Baseline Neurological Status, Not Postoperative Improvement, Determines Long-Term Outcome in Degenerative Cervical Myelopathy

Technische Samenvatting: De basale neurologische status, niet de postoperatieve verbetering, bepaalt de langetermijnuitkomst bij degeneratieve cervicale myelopathie

Probleemstelling
Degeneratieve cervicale myelopathie (DCM) is de belangrijkste oorzaak van niet-traumatische spinale functionele stoornissen bij volwassenen, die doorgaans wordt behandeld via chirurgische decompressie. Hoewel de chirurgische literatuur uitgebreid melding maakt van neurologische verbetering na interventie, is er een gebrek aan gegevens over langetermijnuitkomsten en de subjectieve patiënttevredenheid. Er bestaat een cruciale klinische kloof in het begrip of de omvang van het neurologische herstel na de operatie dient als een geldige surrogaat voor de langetermijnfunctionele status, of dat de basale neurologische conditie van de patiënt de primaire determinant is van de uiteindelijke uitkomst. Bovendien komen objectieve neurologische winst niet altijd overeen met de subjectieve perceptie van herstel door de patiënt, wat een uitgebreide evaluatie noodzakelijk maakt die zowel door de clinicus beoordeelde metrieken als door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (PROMs) integreert.

Methodologie
Deze studie maakte gebruik van een retrospectief cohortontwerp met behulp van prospectief verzamelde follow-up gegevens. Het cohort bestond uit 105 patiënten die tussen 2020 en 2025 werden behandeld voor DCM in het St. Josefs Hospital en het Universiteitsklinicum der Johannes Gutenberg Universiteit Mainz. Hiervan voltooiden 70 patiënten (66,7% responspercentage) een gestructureerde schriftelijke follow-up beoordeling.

• Inclusie/Exclusie: Patiënten werden geïncludeerd als zij een bevestigde DCM-diagnose hadden (klinische tekenen en MRI), tussen de 18 jaar oud waren, een anterieure of posterieure chirurgische decompressie ondergingen en over preoperatieve en postoperatieve functionele beoordelingen beschikten. Exclusiecriteria waren myelopathie door trauma, neoplasma, infectie of inflammatie, evenals revisiechirurgie.
• Gegevensverzameling: Gegevens werden geëxtraheerd uit ziekenhuisinformatiesystemen (ORBIS) en via postale/telefonische follow-up.
• Uitkomstmaten:
  • Neurologische Status: European Myelopathy Score (EMS; 5–18 punten, hoger is beter) en de Japanese Orthopaedic Association (JOA) score (0–17 punten, hoger is beter).
  • Functionele Status: Neck Disability Index (NDI; 0–50 punten, hoger duidt op grotere beperking).
  • Variabelen: Preoperatieve JOA, 12-maandelijkse postoperatieve JOA (om verbetering te berekenen, $\Delta$JOA), chirurgische benadering, type stenose, aantal segmenten, leeftijd, geslacht, BMI, ASA-score en symptoomduur.
• Statistische Analyse: Multivariabele lineaire en logistische regressieanalyses werden uitgevoerd om factoren te identificeren die geassocieerd zijn met langetermijn EMS- en NDI-scores. De modelveronderstellingen (lineariteit, normaliteit, homoscedasticiteit) werden geverifieerd met behulp van diagnostische plots. Receiver Operating Characteristic (ROC) curves werden gegenereerd om de voorspellende prestaties van de preoperatieve JOA-scores te evalueren.

Belangrijkste Bijdragen
De studie biedt een duidelijke conceptuele differentiatie tussen relatieve postoperatieve verbetering en absolute langetermijnuitkomst. Het daagt de aanname uit dat de mate van neurologisch herstel direct na de operatie de functionele status van de patiënt jaren later voorspelt. Door een cohort te analyseren met een gemiddelde follow-up van 44,5 maanden, stellen de auteurs vast dat de basale neurologische status de dominante voorspeller is van langetermijnsucces, onafhankelijk van de chirurgische benadering of de omvang van het vroege herstel.

Resultaten

• Basale Status als Primaire Voorspeller: Hogere preoperatieve JOA-scores waren onafhankelijk geassocieerd met betere langetermijn neurologische uitkomsten (EMS; $p < 0,001$) en functionele uitkomsten (NDI; $p = 0,0008$).
• Gebrek aan Voorspellende Waarde voor Verbetering: De omvang van de neurologische verbetering na 12 maanden ($\Delta$JOA) vertoonde geen significante associatie met de langetermijn EMS ($p = 0,76$) of NDI ($p = 0,91$). Patiënten met ernstige basale beperkingen vertoonden vaak een grotere relatieve verbetering, maar bereikten nog steeds een inferieure absolute langetermijnuitkomst vergeleken met patiënten met mildere basale defecten.
• Voorspellende Prestaties: Preoperatieve JOA-scores vertoonden een goede discriminatieve bekwaamheid voor het voorspellen van ongunstige uitkomsten, met Area Under the Curve (AUC) waarden van 0,78 voor EMS en 0,80 voor NDI. Een optimale cutoff van 13,75 werd geïdentificeerd voor het voorspellen van ongunstige NDI-uitkomsten.
• Chirurgische Benadering: Een anterieure chirurgische benadering was geassocieerd met hogere EMS-scores ($p = 0,021$) in de multivariabele analyse. De auteurs merken echter op dat dit waarschijnlijk een selectiebias reflecteert, aangezien posterieure benaderingen vaak worden gereserveerd voor complexere, multilevel of kyfotische gevallen.
• Consistentie in Subgroepen: De associatie tussen de preoperatieve JOA en de langetermijnuitkomst bleef significant in subgroepen, waaronder patiënten met concentrische stenose, een anterieure benadering en multilevel ziekte.

Betekenis en Claims
Het artikel concludeert dat de langetermijnuitkomsten bij DCM primair worden bepaald door de basale neurologische status vóór de operatie, in plaats van de mate van postoperatieve verbetering. De auteurs stellen dat:

1. Vroege Interventie is Cruciaal: De bevindingen onderstrepen de noodzaak van chirurgische interventie voordat onomkeerbare schade aan het ruggenmerg (demyelinisatie, neuronale verlies, gliose) optreedt, aangezien geavanceerde beperking het potentieel voor functioneel herstel beperkt, ongeacht de chirurgische techniek.
2. Herwaardering van Surrogaten: Postoperatieve herstelmetrieken (zoals $\Delta$JOA) zouden niet beschouwd moeten worden als voldoende surrogaat voor gunstige langetermijn functionele uitkomsten.
3. Klinische Bruikbaarheid: De preoperatieve JOA-score dient als een robuust, praktisch instrument voor risicostratificatie en patiëntencounseling, waardoor clinici realistische verwachtingen kunnen scheppen met betrekking tot langetermijn functionele onafhankelijkheid.

De studie benadrukt dat hoewel patiënten met ernstige basale defecten aanzienlijke relatieve verbetering kunnen ervaren, zij op de lange termijn vaak functioneel beperkt blijven. Daarentegen kunnen patiënten met mildere defecten minder meetbare verbetering vertonen vanwege plafondeffecten, maar toch uitstekende absolute uitkomsten bereiken. De auteurs houden een gematigd standpunt en erkennen beperkingen zoals het retrospectieve ontwerp, potentiële non-respons bias en de conceptuele overlap tussen neurologische scoringsinstrumenten, terwijl zij de noodzaak van een multidimensionale uitkomstbeoordeling bij DCM-management versterken.