Income Level and Risks of Kidney Function Decline and Mortality Among Older Korean Adults: A Nationwide Cohort Study

Resumen Técnico: Nivel de ingresos y riesgos de declive de la función renal y mortalidad entre adultos mayores coreanos

Planteamiento del problema
La enfermedad renal crónica (ERC) impone una carga significativa sobre los adultos mayores, con una prevalencia que supera el 40% en aquellos de ≥70 años. Si bien el estatus socioeconómico (ESE) es reconocido como un determinante de la ERC, la evidencia sobre las disparidades relacionadas con los ingresos en los resultados renales, específicamente dentro de las poblaciones asiáticas de edad avanzada, sigue siendo limitada. Además, los estudios existentes suelen centrarse en poblaciones generales o en la incidencia de la ERC, careciendo de análisis sobre el declive clínicamente significativo de la función renal y la mortalidad en el contexto de la cobertura sanitaria universal. Este estudio aborda la brecha en la comprensión de cómo los niveles de ingresos influyen en el declive de la función renal y la mortalidad por todas las causas entre los adultos mayores coreanos, teniendo en cuenta el riesgo competitivo de muerte.

Metodología

• Diseño del estudio y población: Un estudio de cohorte nacional retrospectivo utilizando la Cohorte de Adultos Mayores del Servicio Nacional de Seguro de Salud de Corea (NHIS-Senior). El estudio incluyó a 625,448 adultos de ≥60 años que se sometieron a exámenes de salud nacionales entre 2012 y 2021.
• Exposición: El nivel de ingresos se categorizó en cinco grupos basados en los deciles de las primas del seguro de salud: más bajo (0–2), medio-bajo (3–4), medio (5–6), medio-alto (7–8) y más alto (9–10).
• Resultados:
  • Resultado renal primario: Un compuesto de un declive ≥40% en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) o la incidencia de enfermedad renal terminal (ERT).
  • Resultado renal secundario: Un compuesto de un declive ≥30% en la TFGe o la incidencia de ERT.
  • Resultado de mortalidad: Mortalidad por todas las causas.
  • Definición de ERT: Inicio de hemodiálisis de mantenimiento, diálisis peritoneal o trasplante de riñón, verificado mediante códigos de Enfermedades Raras e Intratables (RID) y códigos de procedimientos.
• Análisis estadístico:
  • Se emplearon modelos de riesgos proporcionales de subdistribución de Fine–Gray para analizar los resultados renales, tratando la muerte como un riesgo competitivo.
  • Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para la mortalidad por todas las causas.
  • Los modelos se ajustaron por edad, sexo, tipo de seguro, región geográfica, TFGe basal, proteinuria en tira reactiva, hipertensión y el Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI).
  • Se realizaron análisis de sensibilidad utilizando el declive sostenido de la TFGe (confirmado en dos exámenes consecutivos).
  • Los análisis de subgrupos examinaron la modificación del efecto por edad, sexo, puntuación de CCI, año de índice y TFGe basal.

Resultados clave

• Resultado renal primario: En comparación con el grupo de ingresos más bajos, el grupo de ingresos más altos demostró un riesgo significáneamente menor del resultado compuesto primario (Hazard Ratio [HR] ajustado 0.83; IC 95% 0.80–0.86). Se observó una asociación inversa graduada a través de los grupos de ingresos.
• Resultado renal secundario: Se encontraron asociaciones similares para el resultado de declive de la TFGe ≥30% o ERT, con el grupo de ingresos más altos mostrando un HR ajustado de 0.84 (IC 95% 0.83–0.86) en comparación con el más bajo.
• Mortalidad: Los ingresos más altos se asociaron con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas. El HR ajustado para la muerte en el grupo de ingresos más altos fue de 0.78 (IC 95% 0.75–0.80) en relación con el grupo de ingresos más bajos.
• Hallazgos de subgrupos: La asociación protectora de los ingresos más altos contra el declive de la función renal fue consistente independientemente de la función renal basal (TFGe ≥60 vs. <60 mL/min/1.73 m²). Sin embargo, la asociación fue más fuerte en subgrupos específicos: participantes <70 años, hombres y aquellos inscritos en años de índice posteriores.
• Análisis de sensibilidad: Los resultados se mantuvieron consistentes cuando se requirió un declive sostenido de la TFGe confirmado en dos exámenes consecutivos.

Contribuciones clave

1. Especificidad de la población: El estudio proporciona evidencia robusta de una cohorte nacional de más de 600,000 adultos mayores coreanos, abordando la escasez de datos sobre las disparidades renales relacionadas con los ingresos en las poblaciones de la tercera edad asiáticas.
2. Rigor metodológico: Al utilizar modelos de riesgo competitivo de Fine–Gray, el estudio contabiliza adecuadamente la alta tasa de mortalidad en adultos mayores, que a menudo precede la progresión de la ERC, proporcionando así una estimación más precisa del riesgo renal que los modelos Cox estándar.
3. Relevancia clínica: El uso de criterios de valoración clínicamente significativos (declive de la TFGe ≥40% y ≥30% o ERT) en lugar de solo el diagnóstico de incidencia de la ERC ofrece una visión más matizada del deterioro de la salud renal.
4. Contexto de cobertura universal: Los hallazgos demuestran que las disparidades de ingresos en la salud renal persisten incluso dentro de un sistema de cobertura sanitaria universal, resaltando que los factores económicos influyen en los resultados más allá del mero acceso a la atención médica.

Significancia y afirmaciones
El artículo concluye que los ingresos bajos están asociados independientemente con mayores riesgos de declive de la función renal y mortalidad por todas las causas entre los adultos mayores coreanos, a pesar de la presencia de cobertura sanitaria universal. Los autores afirman que la desventaja económica sigue siendo un determinante crítico de la salud renal en la etapa tardía de la vida. En consecuencia, sugieren que el ingreso debe considerarse un factor en la estratificación de riesgos y las estrategias de prevención para adultos mayores. El estudio destaca que la vulnerabilidad socioeconómica, potencialmente impulsada por factores como el retraso en la derivación nefrológica, los comportamientos de salud y las comorbilidades, continúa impactando los resultados renales incluso cuando el acceso a la atención médica es teóricamente universal. Los autores señalan que estos hallazgos respaldan la necesidad de intervenciones dirigidas y una asignación equitativa de recursos para los adultos mayores de bajos ingresos.