Programmatic learnings on advance community-based distribution of misoprostol for prevention of postpartum hemorrhage: experience of Aweil East County, South Sudan
Este documento sintetiza los aprendizajes programáticos de un piloto en Sudán del Sur que demuestra que, si bien la distribución anticipada de misoprostol basada en la comunidad logró una alta cobertura y comprensión, su efectividad se ve actualmente obstaculizada por el tiempo incorrecto de uso, problemas de empaque en la cadena de suministro y ansiedades de las partes interesadas con respecto al uso indebido, lo que resalta la necesidad urgente de inversiones focalizadas para escalar esta intervención vital para las madres en entornos de bajos recursos.
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En muchas partes del mundo, el momento más peligroso para una madre no es el parto en sí, sino el tiempo inmediatamente posterior. Cuando nace un bebé, el cuerpo de la madre debe contraerse fuertmente para detener el sangrado de la placenta, el órgano que alimentó al bebé durante el embarazo. Si estas contracciones son demasiado débiles, la madre puede perder una cantidad fatal de sangre en cuestión de horas. Esta condición, conocida como hemorragia posparto, sigue siendo la principal causa de muerte materna a nivel mundial. En las naciones ricas, este riesgo se gestiona en hospitales con potentes medicamentos intravenosos y personal capacitado. Pero en áreas remotas y rurales donde los hospitales están a días de distancia o son inaccesibles debido a inundaciones y conflictos, las madres suelen dar a luz en casa sin ayuda médica cercana. Para estas mujeres, una píldora sencilla y termoestable llamada misoprostol ofrece una potencial línea de vida. Es un medicamento que puede tomarse por vía oral para desencadenar las contracciones necesarias, pero su uso en entornos comunitarios se ve complicado por los temores de que pueda ser mal utilizado para otros fines, como interrumpir un embarazo, y por la dificultad logística de hacer llegar la dosis correcta a la persona adecuada en el momento exacto.
En las aldeas dispersas y propensas a inundaciones del condado de Aweil Este, en Sudán del Sur, el Comité de Rescate Internacional se propuso probar si esta píldora que salva vidas podía distribuirse de manera segura y efectiva a las mujeres antes de que dieran a luz. Trabajando con una red nacional de trabajadores de salud comunitaria conocidos como Trabajadores de Salud de Boma, el equipo puso en marcha un programa piloto donde estos trabajadores visitaban a las mujeres embarazadas en sus hogares. El objetivo era proporcionar educación y un paquete específico de cuidados, incluyendo un suministro de misoprostol para ser guardado en casa para su uso inmediatamente después de que nazca el bebé pero antes de que se entregue la placenta. Los investigadores querían ver si este enfoque podría funcionar en un entorno de crisis humanitaria, donde la confianza es frágil, la alfabetización es baja y el miedo a las consecuencias no deseadas a menudo supera al miedo mismo de la enfermedad. Recopilaron datos de miles de mujeres, trabajadores de la salud y funcionarios gubernamentales para entender no solo si las píldoras se usaban, sino cómo se entendían, cuándo se tomaban y qué barreras se interponían en el camino para salvar más vidas.
El programa encontró que la comunidad estaba lista para aceptar esta intervención. Cuando los trabajadores de la salud explicaban que el medicamento estaba diseñado para detener el sangrado intenso después de que naciera un bebé, la gran mayoría de las mujeres comprendía el propósito. De hecho, casi el 70 por ciento de las mujeres en toda la zona informaron haber recibido el medicamento y, entre las que lo recibieron, casi todas dijeron que lo usaron. El temor de que la comunidad mal utilizara la droga para interrumpir embarazos no se materializó entre las mujeres mismas; en los datos recopilados, no hubo evidencia de que el medicamento se utilizara para el aborto por parte de las receptoras. En cambio, el obstáculo principal no fue la falta de confianza en la medicina, sino una brecha en el momento de su uso. Si bien la píldora es más efectiva cuando se toma inmediatamente después de que nace el bebé pero antes de que la placenta sea expulsada, aproximadamente el 29 por ciento de las mujeres informaron haberla tomado después de que la placenta ya había sido entregada. En ese punto, el medicamento ya no podía prevenir el sangrado más peligroso, haciendo que la intervención fuera menos efectiva para una parte significativa de la población.
Los desafíos no se limitaban al tiempo; también se trataba de las personas que brindaban la atención y del sistema que las apoyaba. Los trabajadores de salud comunitaria, que suelen ser mujeres locales con educación formal limitada, enfrentaban una pesada carga psicológica. Tenían un profundo miedo de que, si una mujer usaba la píldora incorrectamente o si esta fuera mal utilizada, la culpa recayera sobre ellas. Esta ansiedad llevó a algunas trabajadoras a insistir en realizar la asesoría frente a los esposos o familiares, y a dedicar un tiempo excesivo a rastrear envoltorios de pastillas vacíos para demostrar que la medicina había sido utilizada. Mientras tanto, funcionarios gubernamentales y partes interesadas de alto nivel expresaron un profundo escepticismo sobre la entrega de un fármaco tan sensible a los trabajadores comunitarios. Temían la baja tasa de alfabetización y la posibilidad de que la droga fuera utilizada para el aborto, a pesar de la falta de cualquier caso documentado de tal mal uso en el programa. Este desconecte significó que, mientras la comunidad acogía la solución, el liderazgo permanecía hesitante, creando una barrera para escalar el programa a un nivel nacional.
Otro obstáculo significativo fue el suministro físico del medicamento en sí. La dosis recomendada para prevenir el sangrado es de tres tabletas, pero la cadena de suministro global solo proporcionaba el fármaco en paquetes de cuatro, destinados a diferentes usos médicos. Para que el programa funcionara, el equipo del proyecto tuvo que cortar manualmente los paquetes de cuatro tabletas en dosis de tres tabletas y reempaquetarlos con calcomanías especiales para guiar a los usuarios. Este proceso fue laborioso y creó pesadillas logísticas, ya que era difícil almacenar y contabilizar las tabletas sueltas sobrantes. Los investigadores señalaron que este tipo de reempaquetado manual no es una solución sostenible para un programa a gran escala. Argumentaron que, para que esta intervención que salva vidas llegue a los millones de mujeres que la necesitan, la cadena de suministro global debe cambiar para proporcionar directamente el empaque de tres tabletas correcto, eliminando la necesidad de ajustes manuales peligrosos y laboriosos.
El estudio concluyó que la distribución de misoprostol por adelantado en las comunidades es una estrategia prometedora que puede salvar vidas en lugares donde los hospitales están fuera de alcance. Los datos mostraron que cuando la medicina estaba disponible, las mujeres la tomaban y comprendían por qué. Sin embargo, el programa también reveló que simplemente entregar las píldoras no es suficiente. Para proteger verdaderamente a las madres, el sistema debe asegurar que las píldoras sean tomadas en el momento preciso en que se necesitan, lo que puede requerir un mejor apoyo de los acompañantes de parto o de las parteras tradicionales que están presentes durante el parto. Además, el estigma que rodea a la droga y la ansiedad de los trabajadores de la salud deben abordarse mediante una mejor capacitación y un cambio en la forma en que los responsables de la formulación de políticas ven a los trabajadores de la salud comunitaria. Finalmente, los fabricantes y las organizaciones de salud global deben adaptar el empaque del fármaco para adaptarse a las necesidades de la distribución comunitaria. Sin estos cambios, las madres más vulnerables, aquellas que viven lejos de los hospitales en las condiciones más difíciles, seguirán estando en riesgo de una tragedia prevenible.
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