Programmatic learnings on advance community-based distribution of misoprostol for prevention of postpartum hemorrhage: experience of Aweil East County, South Sudan
Ce document synthétise les acquis programmatiques d'un projet pilote au Soudan du Sud démontrant que, bien que la distribution anticipée de misoprostol à base communautaire ait permis d'atteindre une couverture et une compréhension élevées, son efficacité est actuellement entravée par un moment d'utilisation incorrect, des problèmes de conditionnement de la chaîne d'approvisionnement et des inquiétudes des parties prenantes concernant un usage abusif, soulignant le besoin urgent d'investissements ciblés pour déployer à grande échelle cette intervention vitale pour les mères dans les milieux à faibles ressources.
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Dans de nombreuses parties du monde, le moment le plus dangereux pour une mère n'est pas l'accouchement lui-même, mais la période qui suit immédiatement. Lorsqu'un bébé naît, le corps de la mère doit se contracter étroitement pour arrêter l'hémorragie provenant du placenta, l'organe qui a nourri le bébé pendant la grossesse. Si ces contractions sont trop faibles, la mère peut perdre une quantité mortelle de sang en quelques heures. Cette condition, connue sous le nom d'hémorragie du post-partum, reste la principale cause de décès maternel dans le monde. Dans les pays riches, ce risque est géré dans les hôpitaux grâce à de puissants médicaments intraveineux et un personnel qualifié. Mais dans les zones reculées et rurales, où les hôpitaux sont à plusieurs jours de distance ou inaccessibles en raison des inondations et des conflits, les mères accouchent souvent à domicile sans aide médicale à proximité. Pour ces femmes, une pilule simple et thermostable appelée misoprostol offre une lueur d'espoir. Il s'agit d'un médicament qui peut être pris par voie orale pour déclencher les contractions nécessaires, mais son utilisation en milieu communautaire est compliquée par la crainte qu'il puisse être détourné à d'autres fins, comme l'interruption d'une grossesse, et par la difficulté logistique d'apporter la bonne dose à la bonne personne au moment exact.
Dans les villages dispersés et sujets aux inondations du comté d'Aweil East au Soudan du Sud, l'International Rescue Committee s'est donné pour mission de tester si cette pilule salvatrice pouvait être distribuée de manière sûre et efficace aux femmes avant qu'elles n'accouchent. En travaillant avec un réseau national d'agents de santé communautaires appelés Boma Health Workers, l'équipe a piloté un programme où ces agents rendaient visite aux femmes enceintes à leur domicile. L'objectif était de fournir une éducation et un ensemble de soins spécifiques, incluant une réserve de misoprostol à conserver à la maison pour une utilisation immédiate après la naissance du bébé, mais avant l'expulsion du placenta. Les chercheurs voulaient voir si cette approche pouvait fonctionner dans un contexte de crise humanitaire, où la confiance est fragile, l'alphabétisation est faible et la peur des conséquences imprévues l'emporte souvent sur la peur de la maladie elle-même. Ils ont recueilli des données auprès de milliers de femmes, d'agents de santé et de responsables gouvernementaux pour comprendre non seulement si les pilules étaient utilisées, mais aussi comment elles étaient comprises, quand elles étaient prises et quels obstacles se dressaient sur le chemin du sauvetage de davantage de vies.
Le programme a révélé que la communauté était prête à accepter cette intervention. Lorsque les agents de santé expliquaient que le médicament était conçu pour arrêter les saignements abondants après la naissance d'un bébé, la grande majorité des femmes comprenaient l'objectif. En fait, près de 70 % des femmes de toute la zone ont déclaré avoir reçu le médicament et, parmi celles qui l'ont reçu, presque toutes ont affirmé l'avoir utilisé. La crainte que la communauté ne détourne le médicament pour mettre fin à des grossesses ne s'est pas concrétisée chez les femmes elles-mêmes ; dans les données collectées, il n'y avait aucune preuve d'utilisation du médicament pour l'avortement par les receveuses. Au lieu de cela, le principal obstacle n'était pas un manque de confiance envers le médicament, mais un décalage dans le moment de son utilisation. Bien que la pilule soit plus efficace lorsqu'elle est prise immédiatement après la naissance du bébé mais avant l'expulsion du placenta, environ 29 % des femmes ont déclaré l'avoir prise après que le placenta a déjà été expulsé. À ce stade, le médicament ne peut plus prévenir les saignements les plus dangereux, rendant l'intervention moins efficace pour une partie significative de la population.
Les défis ne concernaient pas seulement le moment de l'administration, mais aussi les personnes dispensant les soins et le système qui les soutient. Les agents de santé communautaires, qui sont souvent des femmes locales ayant une éducation formelle limitée, faisaient face à un lourd fardeau psychologique. Elles craignaient profondément que si une femme utilisait mal la pilule ou si celle-ci était détournée, la faute leur incomberait. Cette anxiété a conduit certaines travailleuses à insister pour que le conseil soit donné devant les maris ou les membres de la famille, et à passer un temps excessif à traquer les emballages de pilules vides pour prouver que le médicament avait été utilisé. Parallèlement, des responsables gouvernementaux et des parties prenantes de haut niveau ont exprimé un profond scepticisme quant à la remise d'un médicament aussi sensible à des agents communautaires. Ils s'inquiétaient des faibles taux d'alphabétisation et du potentiel de détournement du médicament pour l'avortement, malgré l'absence de tout cas documenté de tel usage dans le cadre du programme. Ce décalage signifiait que, tandis que la communauté adoptait la solution, la direction restait hésitante, créant ainsi un obstacle au déploiement du programme à l'échelle nationale.
Un autre obstacle important était l'approvisionnement physique du médicament lui-même. La dose recommandée pour prévenir les saignements est de trois comprimés, mais la chaîne d'approvisionnement mondiale ne fournit le médicament que par paquets de quatre, destinés à d'autres usages médicaux. Pour faire fonctionner le programme, l'équipe du projet a dû découper manuellement les paquets de quatre comprimés en doses de trois comprimés et les reconditionner avec des autocollants spéciaux pour guider les utilisateurs. Ce processus était laborieux et créait des cauchemars logistiques, car il était difficile de stocker et de comptabiliser les comprimés uniques restants. Les chercheurs ont noté que ce type de reconditionnement manuel n'est pas une solution durable pour un programme à grande échelle. Ils ont soutenu que pour que cette intervention vitale atteigne les millions de femmes qui en ont besoin, la chaîne d'approvisionnement mondiale doit changer pour fournir directement l'emballage de trois comprimés, éliminant ainsi le besoin d'ajustements manuels dangereux et chronophages.
L'étude a conclu que la distribution de misoprostol à l'avance dans les communautés est une stratégie prometteuse qui peut sauver des vies dans les lieux où les hôpitaux sont inaccessibles. Les données ont montré que lorsque le médicament était disponible, les femmes le prenaient et comprenaient pourquoi. Cependant, le programme a également révélé que distribuer simplement les pilules ne suffit pas. Pour véritablement protéger les mères, le système doit garantir que les pilules soient prises au moment précis où elles sont nécessaires, ce qui peut nécessiter un meilleur soutien de la part des accompagnants lors de l'accouchement ou des accoucheuses traditionnelles présents lors de la délivrance. De plus, la stigmatisation entourant le médicament et l'anxiété des agents de santé doivent être abordées par une meilleure formation et un changement dans la perception que les décideurs politiques ont des agents de santé communautaires. Enfin, les fabricants et les organisations de santé mondiales doivent adapter l'emballage du médicament pour répondre aux besoins de la distribution communautaire. Sans ces changements, les mères les plus vulnérables, celles qui vivent loin des hôpitaux dans les conditions les plus difficiles, resteront exposées à une tragédie évitable.
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