Geographic Distribution of Maternal and Neonatal Mortality and Inequalities in Obstetric Emergency Care Supply in Ecuador, 2006–2024
Este estudio ecológico de Ecuador (2006–2024) revela que, si bien la mortalidad materna y neonatal carece de una agrupación espacial significativa a nivel provincial debido a un efecto de unidad de área modificable, un análisis a nivel de cantón descubre disparidades geográficas críticas donde más del 16% de los cantones enfrentan simultáneamente escasez de camas obstétricas y de personal, resaltando brechas de infraestructura específicas distintas del despliegue de fuerza laboral como objetivos de intervención accionables.
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Cada año, miles de mujeres y recién nacidos mueren debido a complicaciones que deberían ser prevenibles. Estas tragedias no son solo infortunios aleatorios; a menudo son el resultado de un sistema de salud que no logra llegar a las personas cuando más lo necesitan. Cuando un embarazo se vuelve peligroso, la diferencia entre la vida y la muerte frecuentemente depende de dos cosas: si un médico o partera capacitada está disponible, y si hay una cama de hospital con el equipo adecuado cerca. Durante décadas, los expertos en salud han intentado mapear estas brechas, buscando patrones en dónde ocurren las muertes y dónde falta la atención. El objetivo es simple pero urgente: encontrar los lugares donde el sistema está roto para que los recursos puedan enviarse exactamente a donde se necesitan. En muchas partes del mundo, estos patrones son obvios, con grupos de altas tasas de mortalidad que aparecen en regiones específicas. Pero en algunos lugares, el mapa parece confusamente vacío, dejando a los investigadores preguntándose si el peligro está realmente en todas partes, o si la forma en que están mirando el mapa es simplemente demasiado amplia para ver las grietas.
Un nuevo estudio de Ecuador, que abarca los años 2019 hasta 2024, se propuso resolver este rompecabezas. Los investigadores querían saber si las muertes maternas y neonatales estaban agrupadas en provincias específicas, o si estaban dispersas aleatoriamente por todo el país. También querían medir la oferta de atención de emergencia —contando las camas de hospital para el parto y el número de médicos y parteras— para ver si los lugares con más muertes eran los mismos lugares con menos atención. Para hacer esto, recopilaron datos de más de 1,000 muertes maternas y más de 10,000 muertes de recién nacidos. Cruzaron estas cifras con un historial detallado de camas de hospital y recuentos de personal de trabajo, utilizando datos que se remontan hasta 2006. También analizaron una categoría más amplia de casos de "morbilidad materna extrema" (near-miss), donde las mujeres sobrevivieron a complicaciones potencialmente mortales, para obtener una imagen más clara de la gravedad de las emergencias obstétricas más allá de las muertes mismas. Una limitación crítica de este estudio fue que no se disponía de un registro de nacidos vivos; por consiguiente, todas las tasas se calcularon utilizando la población total como denominador en lugar del número de nacidos vivos. Esto significa que los resultados no pueden compararse directamente con las estadísticas internacionales de la Razón de Mortalidad Materna o la Tasa de Mortalidad Neonatal, una limitación significativa que los investigadores trataron como una advertencia principal a lo largo de su análisis.
Cuando los investigadores observaron por primera vez los datos por provincia, los resultados fueron sorprendentes. A diferencia de otros problemas de salud en Ecuador, como la enfermedad renal o el suicidio, que muestran claros agrupamientos geográficos, las muertes de madres y recién nacidos no parecían agruparse en ninguna provincia específica. Estadísticamente, el mapa se veía plano. No había una sola región que destacara como un punto crítico para estas tragedias cuando se veía desde esta distancia. Esta falta de patrón llevó a algunos a preguntarse si el problema era verdaderamente uniforme en todo el país, o si la forma en que se estaban agrupando los datos estaba ocultando la verdad. Los investigadores sospechaban que la respuesta residía en el tamaño del mapa que estaban utilizando. Así como una foto satelital podría mostrar un bosque como un bloque verde sólido, perdiendo de vista los árboles y claros individuales, mirar el país en grandes fragmentos podría estar desdibujando los puntos específicos y peligrosos donde la atención es insuficiente.
Para probar esto, el equipo hizo un acercamiento. En lugar de mirar las 24 grandes provincias, dividieron el país en sus 208 cantones más pequeños, que son como condados o municipios. Esta visión más detallada lo cambió todo. Mientras que las muertes maternas aún no mostraban un patrón fuerte, las muertes de recién nacidos revelaron repentinamente un grupo claro. Un área específica, el cantón de Santa Rosa en la provincia de El Oro, emergió como un punto crítico distintivo donde se concentraban las muertes de recién nacidos. Este hallazgo demostró que el "mapa plano" anterior era una ilusión causada por la escala del análisis. El peligro no estaba distribuido uniformemente; estaba concentrado en comunidades específicas y más pequeñas que estaban siendo promediadas cuando se veían desde el nivel provincial.
El estudio también reveló una cruda realidad sobre la infraestructura del sistema de salud que estaba oculta por los promedios provinciales. Al observar el país en su totalidad, parecía que cada provincia tenía al menos algunos médicos o parteras. Sin embargo, cuando los investigadores observaron a nivel de cantón, encontraron que 37 de los 221 cantones no tenían absolutamente ninguna cama obstétrica ni médicos o parteras en absoluto. Estos eran "desiertos dobles" de atención. En algunas provincias, como Morona Santiago, la situación era particularmente grave: la provincia tenía la mayor carga combinada de muertes maternas y neonatales, y sin embargo, tenía cero camas obstétricas. Los médicos y parteras estaban allí, pero la infraestructura física para salvar vidas era inexistente. Del mismo modo, en el cantón de Río Verde, los investigadores encontraron el peor desajuste de todo el país, donde la necesidad de atención era mayor pero el suministro tanto de camas como de personal era cero.
Los investigadores también rastrearon cómo cambió el número de camas de hospital a lo largo del tiempo. Encontraron que el número total de camas para ginecología y obstetricia creció significativamente entre 2006 y 2019. Sin embargo, un cambio en la forma en que el gobierno contaba estas camas en 2022 dificultó la comparación directa de las cifras más recientes con las del pasado. A pesar de esto, los datos mostraron una tendencia preocupante en la gravedad de las complicaciones. El número de mujeres hospitalizadas por complicaciones de embarazo graves y potencialmente mortales casi se duplicó entre principios de la década de 2000 y principios de la de 2020. Este aumento podría significar que más mujeres están sobreviviendo a situaciones peligrosas porque están llegando a los hospitales, o podría significar que las complicaciones en sí mismas se están volviendo más comunes. De cualquier manera, señala que la presión sobre el sistema de emergencia está creciendo.
La conclusión más importante de este trabajo es que la solución a estas muertes requiere un tipo de focalización muy específico. El estudio demuestra que simplemente enviar más médicos a una provincia no es suficiente si no hay camas en las que puedan trabajar. En lugares como Morona Santiago, el cuello de botella no es la falta de personas capacitadas, sino la falta de infraestructura hospitalaria. Por el contrario, en otras áreas, el problema podría ser el opuesto. El estudio también destaca que mirar al país en trazos amplios puede ser peligroso. Al acercarse al nivel de cantón, los investigadores identificaron comunidades específicas que son invisibles en las estadísticas nacionales pero que están sufriendo más. Estos hallazgos proporcionan una hoja de ruta clara para los responsables de la formulación de políticas: necesitan construir camas en las provincias que no tienen ninguna, y necesitan enviar recursos a los cantones específicos donde tanto las camas como el personal faltan. El mapa del peligro no es un desenfoque; es un conjunto de ubicaciones precisas que esperan ser reparadas.
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