Geographic Distribution of Maternal and Neonatal Mortality and Inequalities in Obstetric Emergency Care Supply in Ecuador, 2006–2024
エクアドルにおけるこの生態学的研究（2006年–2024年）は、母体および新生児死亡率が修正可能面積単位効果により州レベルでの有意な空間的クラスタリングを欠いている一方で、カントンレベルの分析では、産科病床と人員の両方の不足に同時に直面しているカントンが16%を超えているという決定的な地理的格差が明らかになっており、介入のための実行可能な標的として、人員配置とは異なる特定のインフラの欠如を浮き彫りにしている。
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毎年、何千人もの女性や新生児が、防げたはずの合併症によって命を落としています。これらの悲劇は単なる不運な出来事ではなく、人々が最も必要としている時に、医療システムが届かないことの結果であることが多いのです。妊娠が危険な状態になったとき、生と死を分けるのは、多くの場合、熟練した医師や助産師がいるかどうか、そして近くに適切な設備を備えた病院のベッドがあるかという、二つの点に集約されます。数十年にわたり、保健専門家たちは、どこで死亡が発生し、どこでケアが欠如しているのかというパターンを探り、これらのギャップをマッピングしようと試みてきました。その目的は単純ですが緊急を要するものです。つまり、システムが壊れている場所を見つけ出し、リソースをまさに必要とされている場所へと正確に送り届けることです。世界の多くの地域では、これらのパターンは明白であり、特定の地域に高い死亡率のクラスター（集積）が現れます。しかし、ある場所では、地図が不可解なほど空白に見えることがあり、研究者たちは、危険が本当にどこにでもあるのか、それとも、彼らの見ている地図の捉え方が広すぎて、亀裂を見逃しているのではないかと疑問を抱かせます。
エクアドルにおける2019年から2024年までの期間を対象とした新しい研究は、このパズルを解こうとしました。研究者たちは、母体および新生児の死亡が特定の州に集中しているのか、それとも国内に無作為に散らばっているのかを知りたいと考えました。また、産科救急ケアの供給量（出産用病院ベッドの数と医師および助産師の数）を測定し、死亡が最も多い場所が、ケアが最も少ない場所と同じであるかどうかを確認しようとしました。これを行うために、彼らは1,000件以上の母体死亡と10,000件以上の新生児死亡のデータを収集しました。これらの数字を、2006年まで遡る詳細な病院ベッドの履歴および労働力カウントと照合しました。また、死亡事例だけでなく、生命を脅かす合併症を生き延れた「ニアミス（ニア・ミス）」事例についても、より広いカテゴリーとして調査することで、単なる死亡事例を超えた産科救急の深刻さをより明確に把握しようとしました。この研究の決定的な制約は、出生登録制度が利用できなかったことです。その結果、すべての率は、出生数ではなく総人口を分母として算出されました。これは、結果を国際的な妊産婦死亡率や新生量死亡率の統計と直接比較できないことを意味しており、研究者たちは分析全体を通じて、これを主要な注意点として扱いました。
研究者たちが最初に州ごとにデータを検討した際、その結果は驚くべきものでした。腎臓病や自殺といったエクアドルにおける他の健康問題が明確な地理的クラスターを示すのに対し、母体および新生児の死亡は、どの特定の州にも集まっていないように見えたのです。統計的に見ると、地図は平坦でした。これほど遠い視点から見た場合、これらの悲劇のホットスポットとして目立つ特定の地域は存在しませんでした。このパターンの欠如により、問題が国全体で一様であるのか、あるいはデータのグループ化の仕方が真実を隠してしまっているのではないかと考える者もいました。研究者たちは、その答えは使用している地図のサイズにあるのではないかと疑いました。まるで衛星写真が森を一つの緑の塊として映し出し、個々の木々や空き地を見落としてしまうように、国を大きな塊として見ることは、ケアが欠如している特定の危険な地点をぼかしてしまう可能性があるのです。
これを検証するため、チームはズームインしました。24の大きな州を見る代わりに、彼らは国を、郡や自治体に相当する208のより小さな「カントン（canton）」へと細分化しました。このより詳細な視点がすべてを変えました。母体死亡については依然として強いパターンは見られませんでしたが、新生児の死亡は突然、明確なクラスターを明らかにしました。エル・オロ州のサンタ・ロサ・カントンという特定の地域が、新生児の死亡が集中する明確なホットスポットとして浮上したのです。この発見は、先ほどの「平坦な」地図が、分析のスケールによって引き起こされた錯覚であったことを証明しました。危険は均等に広がっているのではなく、州レベルで分析すると平均化されてしまう、特定のより小さなコミュニティに集中していたのです。
また、この研究は、州ごとの平均値によって隠されていた医療インフラに関する厳しい現実を明らかにしました。国全体で見ると、すべての州に少なくとも何らかの医師や助産師がいるように見えました。しかし、研究者がカントンレベルで調査したところ、221のカントンのうち37のカントンには、産科用のベッドも医師も助産師も全く存在しないことが判明しました。これらは「ケアの二重の砂漠」でした。モロナ・サンティアゴのような州では、状況は特に深刻でした。この州は母体および新生児の死亡の合計負担が最も高い一方で、産科ベッドがゼロでした。医師や助産師はそこにいましたが、命を救うための物理的なインフラが欠落していたのです。同様に、リオ・ベルデ・カントンでは、ケアのニーズが最も高いにもかかわらず、ベッドとスタッフの両方の供給がゼロであるという、国内で最悪のミスマッチが見つかりました。
研究者たちは、病院のベッド数が時間の経過とともにどのように変化したかも追跡しました。2006年から2019年の間に、婦人科および産科用の総ベッド数は大幅に増加したことが分かりました。しかし、2022年に政府によるベッドの数え方が変更されたため、最新の数字を過去の数字と直接比較することが困難になりました。それにもかかわらず、データは合併症の深刻さに関する懸念すべき傾向を示していました。深刻で生命を脅かす妊娠合併症で入院した女性の数は、2000年代初頭から2020年代初頭の間にほぼ倍増しました。この増加は、より多くの女性が病院に到達できるようになったことで危険な状況を生き延びていることを意味するのか、あるいは合併症自体がより一般的になっていることを意味するのか、いずれにせよ、救急システムのプレッシャーが高まっていることを示唆しています。
この研究の最も重要な教訓は、これらの死に対する解決策には、非常に具体的な種類のターゲット設定が必要であるということです。この研究は、単に州に医師を増やすだけでは不十分であることを示しています。もしベッドがなければ、医師が働く場所がないからです。モロナ・サンティアゴのような場所では、ボトルネックは訓練された人材の不足ではなく、病院のインフラの欠如にあります。逆に、他の地域では問題はその逆かもしれません。また、この研究は、国を大まかな捉え方で見ることがいかに危険であるかを強調しています。カントンレベルへとズームインすることで、研究者たちは、国家統計の中では目に見えず、最も苦しんでいる特定のコミュニティを特定することができました。これらの知見は、政策立案者に明確なロードマップを提供します。彼らは、ベッドがない州にはベッドを建設し、ベッドとスタッフの両方が欠けている特定のカントンにはリソースを送る必要があるのです。危険の地図はぼやけたものではなく、修正されるのを待っている精密な場所の集合体なのです。
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