Effectiveness of lay counselor-delivered intervention for trauma-related symptoms in conflict- affected populations: a cluster randomized trial in Iraq

Resumen Técnico: Efectividad de la Terapia de Campo del Pensamiento administrada por consejeros laicos en poblaciones afectadas por conflictos

Planteamiento del problema
Globalmente, más de 75,9 millones de personas son desplazadas internas (PDI), una población desproporcionadamente afectada por el trauma y los trastornos de salud mental debido a conflictos, violencia y persecución. En Irak, específicamente en la Región del Kurdistán (RK), las PDI enfrentan una grave escasez de recursos de salud mental. Si bien las intervenciones administradas por profesionales muestran eficacia, a menudo son difíciles de escalar en entornos de bajos recursos afectados por conflictos. Existe una necesidad urgente de intervenciones prácticas, escalables y contextualmente apropiadas que puedan ser administradas por no especialistas. Aunque la Terapia de Campo del Pensamiento (TFT) —una intervención breve que implica la pulsación de puntos de acupresión mientras se recuerdan pensamientos angustiantes— ha mostrado ser prometedora en estudios previos, la evidencia comparativa sobre su efectividad frente a otras intervenciones de baja intensidad (como las técnicas de relajación) administradas por consejeros laicos en entornos de campamentos sigue siendo limitada.

Metodología
Este estudio empleó un diseño de ensayo controlado aleatorizado por conglomerados y de doble ciego realizado en dos campamentos de PDI (Tazadey y Qurato) en la administración de Garmian, en la RK.

• Participantes: El estudio reclutó a 211 mujeres desplazadas internas (de 24 a 67 años) que reportaron por cuenta propia malestar relacionado con el trauma. Los criterios de exclusión incluyeron trastornos mentales graves (p. ej., psicosis) o deterioro cognitivo severo.
• Asignación de la intervención: Para evitar la contaminación, los campamentos sirvieron como las unidades de aleatorización. El campamento Tazadey fue asignado al grupo de Terapia de Campo del Pensamiento (TFT), y el campamento Qurato al grupo de control de relajación.
• Intervenciones:
  • Grupo TFT: Las participantes recibieron una única sesión de TFT administrada por consejeros laicos que habían completado un programa de formación de dos semanas. El protocolo consistió en guiar a las participantes para que realizaran pulsaciones en puntos de acupresión específicos en la cara, las manos y el cuerpo mientras se enfocaban en recuerdos angustiantes.
  • Grupo de Relajación: Las participantes recibieron una única sesión de una técnica de respiración 4–7–8 (inhalar 4s, mantener 7s, exhalar 8s) administrada por consejeros laicos formados durante dos días.
• Procedimiento: Los consejeros laicos fueron asignados aleatoriamente a los brazos de intervención. Los evaluadores de los resultados fueron cegados a la asignación de los grupos. Las evaluaciones ocurrieron en tres momentos temporales: línea base (pre-test), inmediatamente después de la intervención y un seguimiento de un mes.
• Medidas:
  • Resultado primario: Severidad de los síntomas de TEPT medidos mediante la Lista de Verificación de TEPT para el DSM-5 (PCL-5).
  • Resultados secundarios: Malestar psicológico general medido mediante el Cuestionario de Salud General (GHQ-28) y Unidades Subjetivas de Malestar (SUDs) registradas inmediatamente antes y después de las sesiones.
• Análisis: Los datos se analizaron mediante ANOVA de medidas repetidas para examinar las interacciones de tiempo y grupo, teniendo en cuenta el diseño por conglomerados. Los tamaños del efecto se calcularon utilizando $\eta^2$ parcial y la $d$ de Cohen.

Resultados clave
El estudio inscribió a 109 participantes en el grupo TFT y a 102 en el grupo de relajación. Las tasas de retención fueron altas, con 98 participantes del grupo TFT y 95 del grupo de relajación completando el seguimiento de un mes.

• Síntomas de TEPT (PCL-5): Ambos grupos mostraron reducciones significativas de los síntomas a lo largo del tiempo ($p < 0,001$). Sin embargo, el grupo TFT demostró una mejora significativamente mayor.
  • Puntos de corte clínicos: En la línea base, el 86,7% del grupo TFT y el 72,6% del grupo de relajación puntuaron por encima del punto de corte clínico para TEPT. En el seguimiento, estas cifras descendieron al 6,1% para el grupo TFT y al 37,9% para el grupo de relajación.
  • Tamaños del efecto: El grupo TFT mostró tamaños del efecto moderados a grandes (Cohen's $d$ = 0,59–0,79) desde la línea base hasta el seguimiento, mientras que el grupo de relajación mostró tamaños de efecto pequeños ($d$ = 0,20–0,39).
  • Interacción: Se observó una interacción significativa de tiempo $\times$ grupo ($F = 385,12, p < 0,001$), lo que indica patrones de cambio de síntomas distintos que favorecen a la TFT.
• Malestar psicológico general (GHQ-28): Se observaron tendencias similares, con una interacción significativa de tiempo $\times$ grupo ($F = 414,45, p < 0,001$) y un tamaño del efecto grande ($\eta^2 = 0,68$). El grupo TFT logró reducciones moderadas, mientras que el grupo de relajación mostró solo cambios pequeños.
• Unidades Subjetivas de Malestar (SUDs): Ambos grupos reportaron una reducción del malestar, pero la reducción fue sustancialmente mayor en el grupo TFT en la post-intervención y en el seguimiento ($p = 0,001$ para ambos puntos temporales).
• Seguridad: No se reportaron eventos adversos.

Contribuciones clave
Este estudio proporciona evidencia comparativa de la eficacia de la TFT frente a un control basado en la relajación en un entorno humanitario del mundo real. Las contribuciones clave incluyen:

1. Validación de la administración por consejeros laicos: Demuestra que la TFT puede ser administrada eficazmente por consejeros laicos profesionalmente capacitados en entornos de recursos limitados y afectados por conflictos.
2. Superioridad sobre la relajación: El estudio establece que la TFT produce reducciones significativamente mayores y más sostenidas de los síntomas traumáticos en comparación con una técnica de respiración de relajación estándar.
3. Escalabilidad: Al utilizar un formato de sesión única y proveedores no especialistas, la intervención aborda los desafíos de escalabilidad inherentes al tratamiento de grandes poblaciones de PDI.
4. Aleatorización por conglomerados en campamentos: El estudio contribuye a la limitada literatura sobre diseños aleatorizados por conglomerados que evalúan intervenciones de salud mental dentro de campamentos de PDI.

Significancia y afirmaciones
Los autores concluyen que estos hallazgos respaldan el uso de la TFT como una potencial intervención comunitaria para los síntomas relacionados con el trauma en entornos afectados por conflictos. El estudio sugiere que la TFT ofrece una solución escalable, rentable y factible para abordar la crisis de salud mental entre las PDI, particularmente donde los recursos profesionales de salud mental son escasos. Los resultados se alinean con y extienden la evidencia previa de Ruanda y Uganda, reforzando el papel potencial de la TFT como un enfoque terapéutico sostenible en contextos humanitarios. Los autores señalan que, si bien el estudio fue una evaluación pragmática en lugar de un ensayo de eficacia formalmente dotado de potencia, las altas tasas de retención y los tamaños de efecto significativos respaldan el potencial clínico de la intervención.