Effectiveness of lay counselor-delivered intervention for trauma-related symptoms in conflict- affected populations: a cluster randomized trial in Iraq

Resumo Técnico: Eficácia da Terapia de Campo de Pensamento (TFT) Administrada por Conselheiros Leigos em Populações Afetadas por Conflitos

Declaração do Problema
Globalmente, mais de 75,9 milhões de pessoas são deslocadas internas (IDPs), uma população desproporcionalmente afetada por trauma e transtornos de saúde mental devido a conflitos, violência e perseguição. No Iraque, especificamente na Região do Curdistão (KRI), os deslocados internos enfrentam graves escassez de recursos de saúde mental. Embora intervenções administradas por profissionais mostrem eficácia, elas são frequentemente não escaláveis em cenários de baixos recursos e afetados por conflitos. Há uma necessidade urgente de intervenções práticas, escaláveis e contextualmente apropriadas que possam ser administradas por não especialistas. Embora a Terapia de Campo de Pensamento (TFT) — uma intervenção breve que envolve a estimulação de pontos de acupuntura enquanto se recordam pensamentos angustiantes — tenha mostrado promessa em estudos anteriores, evidências comparativas sobre sua eficácia contra outras intervenções de baixa intensidade (como técnicas de relaxamento) administradas por conselheiros leigos em ambientes baseados em campos permanece limitada.

Metodologia
Este estudo empregou um desenho de ensaio controlado randomizado por conglomerados (cluster-randomized), duplo-cego, conduzido em dois campos de deslocados internos (Tazadey e Qurato) na administração de Garmian, no KRI.

• Participantes: O estudo recrutou 211 mulheres deslocadas internamente (idades entre 24 e 67 anos) que autorrelataram angústia relacionada ao trauma. Os critérios de exclusão incluíram transtornos mentais graves (ex: psicose) ou comprometimento cognitivo grave.
• Alocação de Intervenção: Para evitar contaminação, os campos serviram como as unidades de randomização. O Campo Tazadey foi alocado para o grupo de Terapia de Campo de Pensamento (TFT), e o Campo Qurato para o grupo de controle de relaxamento.
• Intervenções:
  • Grupo TFT: As participantes receberam uma única sessão de TFT administrada por conselheiros leigos que passaram por um programa de treinamento de duas semanas. O protocolo envolvia guiar as participantes para tocar pontos de acupuntura específicos na face, mãos e corpo enquanto focavam em memórias angustiantes.
  • Grupo de Relaxamento: As participantes receberam uma única sessão de uma técnica de respiração 4–7–8 (inspirar 4s, segurar 7s, expirar 8s) administrada por conselheiros leigos treinados durante dois dias.
• Procedimento: Os conselheiros leigos foram atribuídos aleatoriamente aos braços de intervenção. Os avaliadores de resultados foram cegos à alocação dos grupos. As avaliações ocorreram em três momentos: linha de base (pré-teste), imediatamente após a intervenção e acompanhamento de um mês.
• Medidas:
  • Desfecho Primário: Severidade dos sintomas de PTSD medidos pela Lista de Verificação de PTSD para o DSM-5 (PCL-5).
  • Desfechos Secundários: Angústia psicológica geral medida pelo Questionário de Saúde Geral (GHQ-28) e Unidades Subjetivas de Angústia (SUDs) registradas imediatamente antes e depois das sessões.
• Análise: Os dados foram analisados utilizando ANOVA de medidas repetidas para examinar as interações de tempo e grupo, contabilizando o desenho por conglomerados. Os tamanhos de efeito foram calculados usando $\eta^2$ parcial e Cohen's $d$.

Resultos Principais
O estudo inscreveu 109 participantes no grupo TFT e 102 no grupo de relaxamento. As taxas de retenção foram altas, com 98 participantes do TFT e 95 do relaxamento completando o acompanhamento de um mês.

• Sintomas de PTSD (PCL-5): Ambos os grupos mostraram reduções significativas nos sintomas ao longo do tempo ($p < 0,001$). No entanto, o grupo TFT demonstrou uma melhora significativamente maior.
  • Pontos de Corte Clínicos: Na linha de base, 86,7% do grupo TFT e 72,6% do grupo de relaxamento pontuaram acima do ponto de corte clínico para PTSD. No acompanhamento, esses números caíram para 6,1% para o grupo TFT e 37,9% para o grupo de relaxamento.
  • Tamanhos de Efeito: O grupo TFT mostrou tamanhos de efeito de moderados a grandes (Cohen's $d$ = 0,59–0,79) da linha de base ao acompanhamento, enquanto o grupo de relaxamento mostrou tamanhos de efeito pequenos ($d$ = 0,20–0,39).
  • Interação: Uma interação significativa tempo $\times$ grupo foi observada ($F = 385,12, p < 0,001$), indicando padrões distintos de mudança de sintomas favorecendo a TFT.
• Angústia Psicológica Geral (GHQ-28): Tendências semelhantes foram observadas, com uma interação tempo $\times$ grupo significativa ($F = 414,45, p < 0,001$) e um tamanho de efeito grande ($\eta^2 = 0,68$). O grupo TFT alcançou reduções moderadas, enquanto o grupo de relaxamento mostrou apenas pequenas mudanças.
• Unidades Subjetivas de Angústia (SUDs): Ambos os grupos relataram redução da angústia, mas a redução foi substancialmente maior no grupo TFT no pós-intervenção e no acompanhamento ($p = 0,001$ para ambos os pontos temporais).
• Segurança: Nenhum evento adverso foi relatado.

Principais Contribuições
Este estudo fornece evidências comparativas para a eficácia da TFT versus um controle baseado em relaxamento em um cenário do mundo real, humanitário. As principais contribuições incluem:

1. Validação da Entrega por Conselheiros Leigos: Demonstra que a TFT pode ser efetivamente administrada por conselheiros leigos profissionalmente treinados em ambientes de recursos limitados e afetados por conflitos.
2. Superioridade sobre o Relaxamento: O estudo estabelece que a TFT produz reduções significativamente maiores e mais sustentadas nos sintomas de trauma em comparação com uma técnica de respiração de relaxamento padrão.
3. Escalabilidade: Ao utilizar um formato de sessão única e provedores não especialistas, a intervenção aborda os desafios de escalabilidade inerentes ao tratamento de grandes populações de deslocados internos.
4. Randomização por Conglomerados em Campos: O estudo contribui para a literatura limitada de desenhos de randomização por conglomerados que avaliam intervenções de saúde mental dentro de campos de deslocados internos.

Significância e Alegações
Os autores concluem que estes achados apoiam o uso da TFT como uma potencial intervenção comunitária para sintomas relacionados ao trauma em contextos afetados por conflitos. O estudo sugere que a TFT oferece uma solução escalável, de custo-efetividade e viável para abordar a crise de saúde mental entre deslocados internos, particularmente onde os recursos de saúde mental profissional são escassos. Os resultados alinham-se e estendem evidências anteriores de Ruanda e Uganda, reforçando o potencial papel da TFT como uma abordagem terapêutica sustentável em contextos humanitários. Os autores observam que, embora o estudo tenha sido uma avaliação pragmática em vez de um ensaio de eficácia formalmente poderizado, as altas taxas de retenção e os significativos tamanhos de efeito apoiam o potencial clínico da intervenção.