Knowledge and utilization of family planning and safe abortion services among married women of reproductive age in the Raute community of Nepal: a census-based cross-sectional study

Cette étude fondée sur un recensement de la communauté marginalisée Raute au Népal révèle que, bien que plus de la moitié des femmes mariées aient recours à la planification familiale, principalement par le biais d'injections, il existe une méconnaissance critique des politiques d'avortement sécurisé et un accès négligeable à ces services, soulignant la nécessité urgente de programmes de sensibilisation mobile adaptés culturellement et de formation à la littératie juridique pour améliorer l'équité en matière de santé reproductive.

L'essentiel

Imaginez une petite tribu nomade des montagnes du Népal, appelée les Raute. Ils sont l'un des derniers groupes au monde à vivre encore en tant que chasseurs-cueilleurs nomades, se déplaçant à travers les forêts plutôt que de s'installer dans un village fixe. Parce qu'ils se déplacent beaucoup et vivent en marge de la société, ils ont été comme une « ville fantôme » dans les statistiques de santé : personne ne connaissait vraiment leurs besoins en matière de santé.

Cet article est la première fois que des chercheurs ont tenté de faire un « recensement » complet de toutes les femmes mariées de cette tribu pour comprendre comment elles gèrent la planification familiale (prévention des grossesses) et l'avortement sécurisé (interruption sécurisée d'une grossesse si nécessaire).

Voici l'histoire de ce qu'ils ont découvert, expliquée simplement :

1. Le tableau de la planification familiale : une voie à sens unique

Imaginez la planification familiale comme une boîte à outils. Dans la plupart des endroits, une boîte à outils contient de nombreux outils différents : pilules, préservatifs, injections, implants et solutions permanentes.

• La bonne nouvelle : Plus de la moitié des femmes Raute (53,6 %) utilisent actuellement une forme de planification familiale. C'est en fait un chiffre plutôt bon pour un groupe aussi difficile à atteindre.
• Le problème : La boîte à outils manque presque de tous les outils. C'est comme avoir une boîte à outils qui ne contient qu'un marteau et un tournevis, mais aucune clé à molette ni pince.
  • Presque toutes les femmes utilisent des injections (piqûres), une stérilisation (chirurgie permanente) ou des implants.
  • Les préservatifs ? Presque personne ne les utilise (seulement 1 %). Cela signifie que la « tâche » de prévenir la grossesse repose entièrement sur les épaules des femmes, les hommes étant largement absents.
• Pourquoi plus n'en utilisent-elles pas ? Pour les femmes qui n'utilisent pas de planification familiale, presque toutes (97,7 %) ont déclaré : « Je n'ai tout simplement aucun intérêt pour cela. » Les chercheurs suggèrent que ce n'est pas juste un choix simple ; c'est probablement un mélange de peur des effets secondaires, de pression culturelle ou de manque d'informations appropriées pour faire un choix différent.

2. Le tableau de l'avortement sécurisé : connaître la carte mais ne pas faire le voyage

Imaginez que vous avez une carte qui montre une porte de sortie salvatrice (services d'avortement sécurisé), mais que vous n'avez jamais réellement traversé cette porte.

• La connaissance : Environ 6 femmes sur 10 savent que des services d'avortement sécurisé existent et qu'elles peuvent se rendre dans les hôpitaux gouvernementaux pour en bénéficier.
• La réalité : Seules environ 8 femmes sur 100 ont réellement utilisé ces services.
• Le vide juridique : Le Népal possède une loi autorisant l'avortement sécurisé depuis 2002. Cependant, seulement environ 1 femme Raute sur 10 sait même que cette loi existe. C'est comme si une bibliothèque avait ouvert ses portes il y a 20 ans, mais que cette communauté spécifique pense toujours que le bâtiment est fermé.

3. Le grand lien : la relation « soit l'un, soit l'autre »

La découverte la plus intéressante est comme un balançoire. L'étude a trouvé un lien fort entre les deux sujets :

• Les femmes qui n'utilisent pas de planification familiale sont beaucoup plus susceptibles d'avoir utilisé des services d'avortement dans le passé.
• Les femmes qui utilisent la planification familiale sont moins susceptibles d'avoir besoin d'un avortement.

Pensez-y ainsi : si vous avez un bon parapluie (contraception), vous n'avez pas besoin de courir vous mettre à l'abri quand il pleut (avortement). Si vous n'avez pas de parapluie, vous devrez peut-être finir par courir vous mettre à l'abri. L'étude suggère que pour cette communauté, utiliser la contraception et utiliser l'avortement sont deux façons différentes de gérer le même problème : une grossesse non désirée.

4. Qui reçoit de l'aide ?

• Âge et lieu : Les femmes plus jeunes et celles vivant dans des zones légèrement plus « urbaines » (de type ville) étaient plus susceptibles d'utiliser des services d'avortement lors des vérifications initiales, mais comme si peu de femmes ont utilisé ces services dans l'ensemble, les données n'étaient pas assez solides pour affirmer qu'il s'agit d'une règle définitive.
• Le facteur « Pourquoi » : Étonnamment, des éléments tels que le revenu familial, le nombre d'enfants ou le fait que la femme sache lire et écrire n'ont pas beaucoup changé les résultats. Le facteur le plus important était simplement de savoir si elles avaient déjà utilisé des services d'avortement auparavant.

La conclusion

Les chercheurs ont constaté que, bien que les femmes Raute aient fait des progrès dans l'utilisation de la contraception, les méthodes sont limitées et les hommes sont largement absents de la conversation. De plus, il existe un fossé immense entre le fait de savoir que l'avortement est légal et le fait de savoir réellement comment y accéder ou de se sentir en sécurité pour le faire.

Ce que l'article suggère comme mesures nécessaires :

• Cliniques mobiles : Puisque les Raute se déplacent comme des nomades, les agents de santé doivent aller vers eux, et non attendre qu'ils viennent à l'hôpital.
• Parler aux hommes : La planification familiale doit devenir un effort d'équipe entre maris et femmes, et non pas seulement une tâche pour les femmes.
• Des panneaux plus clairs : Le gouvernement doit expliquer les lois sur l'avortement dans la langue locale et par le biais d'histoires ou d'images, car de nombreuses femmes ne savent pas lire.

Cette étude est la première fois que nous avons une image claire et complète de la santé reproductive de cette communauté spécifique, et elle met en évidence que, bien que des progrès aient été réalisés, il reste encore un long chemin à parcourir pour garantir que ces femmes aient les mêmes droits et options que tout le monde.

Résumé technique

Résumé technique : Connaissance et utilisation des services de planification familiale et d'avortement sécurisé chez les femmes mariées Raute au Népal

Énoncé du problème
Les communautés autochtones et nomades à travers le monde font face à des obstacles disproportionnés dans l'accès aux services de santé reproductive, pourtant les données quantitatives sur ces populations sont souvent absentes des enquêtes nationales. La communauté Raute du Népal, l'un des derniers groupes nomades de chasseurs-cueilleurs du pays, représente une population marginalisée de manière unique, sans aucune donnée quantitative préalable au niveau de la population concernant la planification familiale (PF) et les services d'avortement sécurisé. Cette lacune en matière de preuves entrave la conception d'interventions culturellement adaptées pour une communauté caractérisée par des taux de fécondité élevés, des mariages précoces, une dépendance aux guérisseurs traditionnels et une absence quasi totale de soins prénatals. Bien que le Népal ait maintenu un cadre juridique progressiste pour l'avortement sécurisé depuis 2002 et établi des objectifs de planification familiale, la mesure dans laquelle ces services atteignent les Raute reste inconnue.

Méthodologie
Cette étude a adopté une conception transversale basée sur un recensement pour inscrire toutes les 192 femmes mariées éligibles en âge de procréer (15–49 ans) au sein de la communauté Raute résidant dans la municipalité de Parshuram, district de Dadeldhura, au cours de la période de l'étude (septembre–novembre 2022).

• Collecte des données : Des entretiens structurés, prétestés et menés en face à face dans la langue locale ont été réalisés par des chercheurs formés. L'instrument couvrait les données sociodémographiques, la connaissance et les méthodes de PF, ainsi que la connaissance des services d'avortement sécurisé et la sensibilisation aux politiques.
• Analyse : Les données ont été analysées à l'aide d'IBM SPSS version 16. Les statistiques descriptives ont résumé la prévalence et les schémas. Les tests du khi-deux ont examiné les associations bivariées, et la régression logistique binaire a identifié les prédicteurs indépendants de l'utilisation des services.
• Éthique : L'étude a reçu l'approbation du Comité d'examen institutionnel de l'Institut des sciences de la santé Manmohan Memorial. Le consentement éclairé écrit a été obtenu et l'anonymat a été préservé.

Résultats clés

• Utilisation de la planification familiale : La prévalence actuelle de la PF était de 53,6 %. Le mix de méthodes était fortement biaisé vers les méthodes à long terme et permanentes dépendantes de la femme : injectables (42,7 %), stérilisation féminine (33,0 %) et implants (24,3 %). L'utilisation du préservatif était négligeable (1,0 %). Parmi les non-utilisatrices (46,4 %), 97,7 % ont cité le « manque d'intérêt » comme raison principale.
• Connaissance et utilisation de l'avortement sécurisé : Bien que 61,5 % des femmes connaissent les services d'avortement sécurisé et que 96,6 % de celles-ci sachent que les établissements gouvernementaux les fournissent, seulement 8,3 % ont jamais utilisé ces services. La connaissance de la politique nationale spécifique d'avortement sécurisé était critique, à 10,4 %.
• Prédicteurs de l'utilisation :
  • Planification familiale : Aucune variable sociodémographique ou socioéconomique (âge, lieu de résidence, revenu, alphabétisation) n'était significativement associée à l'utilisation de la PF. Le seul prédicteur indépendant significatif était la non-utilisation des services d'avortement sécurisé (Odds Ratio Ajusté [ORA] = 4,275 ; IC à 95 % : 1,145–15,954), suggérant une relation inverse où l'utilisation de contraceptifs et l'utilisation de l'avortement fonctionnent comme des stratégies alternatives de gestion de la reproduction.
  • Avortement sécurisé : Dans l'analyse bivariée, un âge plus jeune (≤30 ans) et une résidence urbaine étaient significativement associés à une utilisation plus élevée. Cependant, ces associations ont été atténuées jusqu'à devenir non significatives dans le modèle ajusté, un résultat que les auteurs attribuent à une puissance statistique limitée due au petit nombre d'événements de résultat (n=16).

Contributions et signification clés
Ce document fournit les premières preuves quantitatives au niveau de la population sur l'utilisation des services de santé reproductive parmi la communauté Raute. Ses contributions principales incluent :

1. Combler une lacune en matière de preuves : Il établit des données de référence pour un groupe autochtone nomade précédemment exclu des indicateurs nationaux de santé reproductive.
2. Identifier des disparités critiques : L'étude met en évidence un grave fossé « connaissance-pratique » dans les services d'avortement sécurisé (61,5 % de connaissance contre 8,3 % d'utilisation) et un déficit critique en matière de littératie juridique (10,4 % de sensibilisation à la politique), nettement inférieur aux moyennes nationales.
3. Insight méthodologique : Il documente une absence quasi totale de contraception contrôlée par les hommes (préservatifs), indiquant que la responsabilité reproductive reste exclusivement féminine dans cette communauté.
4. Implications politiques : Les résultats suggèrent que le renforcement de l'accès à la planification familiale est la stratégie la plus efficace pour réduire les grossesses non désirées et la dépendance aux services d'avortement dans ce contexte spécifique. Les auteurs soutiennent que les interventions doivent être adaptées aux schémas de déplacement nomades (déploiement mobile), inclure une littératie juridique ciblée dans la langue locale, et intégrer des stratégies structurées d'engagement masculin pour aborder la nature genrée de la prise de décision contraceptive.

Les auteurs concluent que, bien que la couverture de la PF ait atteint une pénétration significative, le manque de diversité des méthodes, la faible utilisation de l'avortement sécurisé et la mauvaise connaissance des politiques constituent des obstacles critiques à l'équité en matière de santé reproductive pour cette population autochtone vulnérable.