Who Is Left Behind and Where? Spatial Inequalities in Healthcare Access Among Women in Bangladesh

Depuis des décennies, les experts en santé publique savent que le simple fait de construire davantage d'hôpitaux ne garantit pas que tout le monde puisse y accéder. Dans de nombreuses parties du monde, la capacité à recevoir des soins médicaux dépend d'un réseau complexe de facteurs : l'argent dont dispose une famille, la distance qu'elle doit parcourir, et si les règles sociales permettent à une femme de quitter son foyer sans un parent masculin. Lorsque ces obstacles s'accumulent, ils créent une barrière qui empêche les femmes de solliciter de l'aide pour elles-mêmes ou pour leurs enfants. Si les statistiques nationales montrent souvent une amélioration moyenne de l'accès aux soins, ces moyennes peuvent masquer une réalité plus dure : que les bénéfices du progrès ne sont pas partagés équitablement. Certaines communautés restent coincées dans de profondes poches de désavantage, invisibles pour les enquêtes globales qui ne regardent que le pays dans son ensemble. Comprendre exactement où se situent ces poches, et pourquoi elles persistent, est la première étape pour les corriger.

Une nouvelle étude menée par des chercheurs au Bangladesh a porté un regard neuf sur ce problème, allant au-delà des simples moyennes pour cartographier la géographie précise des difficultés d'accès aux soins. Utilisant les données du plus récent sondage national de santé, réalisé en 2022, l'équipe a examiné la vie de plus de 20 000 femmes mariées âgées de 15 à 49 ans. Ils ont posé une question simple mais cruciale : ces femmes ont-elles rencontré des difficultés pour obtenir les soins médicaux dont elles avaient besoin ? Les difficultés examinées étaient pratiques et courantes : trouver l'argent pour le traitement, parcourir une longue distance jusqu'à une clinique, avoir besoin de la permission d'un membre de la famille pour partir, ou se sentir trop en insécurité pour voyager seule. Les chercheurs ont découvert que près des deux tiers des femmes interrogées déclaraient être confrontées à au moins un de ces obstacles. Ce chiffre est resté obstinément élevé, même alors que le pays a progressé dans d'autres domaines de la santé, suggérant que les femmes qui ont le plus besoin de soins sont encore laissées pour compte.

Ce qui différencie cette étude, c'est la manière dont les chercheurs ont traité les données. Au lieu de simplement lister les groupes de personnes qui éprouvent le plus de difficultés, ils ont traité le pays comme une carte. Ils ont utilisé des outils informatiques conçus pour repérer des modèles géographiques, cherchant des endroits où les barrières aux soins sont regroupées comme des points chauds sur une image thermique. Ils ont découvert que la lutte pour l'accès aux soins n'est pas répartie uniformément à travers la nation. Au contraire, elle se concentre dans des zones spécifiques et identifiables. L'analyse a révélé que les femmes de la partie sud-est du pays, particulièrement dans la division de Chattogram et les régions frontalières montagneuses, font face à la plus forte concentration d'obstacles. Une autre zone majeure de difficulté s'étend à travers la partie centre-nord du pays, couvrant des parties des divisions de Mymensingh et de Sylhet. En revanche, les femmes du nord, dans les divisions de Rangpur et de Khulna à l'ouest, font face à nettement moins de barrières.

L'étude a également analysé les couches sous-jacentes pour comprendre pourquoi ces zones spécifiques sont si difficiles. Dans les collines du sud-est, le défi est largement physique et culturel ; le terrain accidenté rend les déplacements lents et difficiles, et les communautés autochtones font souvent face à des écarts linguistiques et culturels qui les empêchent de s'intégrer au système de santé national. Dans la région centrale de Mymensingh, le problème semble être un manque d'infrastructures ; en tant que division administrative plus récente, elle dispose de moins de médecins et de cliniques par rapport à sa population, et les routes reliant les villages aux hôpitaux sont souvent précaires. La situation à Sylhet est dictée par des forces différentes. Bien que de nombreuses familles y disposent d'argent provenant de parents travaillant à l'étranger, des normes sociales strictes empêchent souvent les femmes de voyager seules. De plus, la géographie unique des zones humides de la région signifie que, pendant la saison de la mousson, les inondations peuvent isoler des communautés entières, rendant l'accès physique impossible pendant des mois.

Les chercheurs ont trouvé que les circonstances individuelles jouent un rôle massif dans la détermination de qui est laissé pour compte. Les femmes ayant plus d'éducation, celles issues de familles plus aisées, et celles qui ont plus de pouvoir sur leur propre vie, sont beaucoup moins susceptibles de signaler des barrières. Une femme ayant un niveau d'éducation plus élevé est nettement moins susceptible de faire face à des obstacles qu'une femme sans scolarité, et les femmes les plus riches sont bien mieux loties que les plus pauvres. Cependant, l'étude a montré que même lorsque l'on prend en compte le revenu ou l'éducation d'une femme, l'endroit où elle vit importe toujours profondément. Une femme riche vivant dans un groupe isolé et mal desservi rencontrera plus de problèmes qu'une femme plus pauvre vivant dans une zone bien connectée. Cela prouve que l'argent et l'éducation seuls ne peuvent résoudre le problème si le système de santé local est défaillant ou si les routes n'existent pas.

La conclusion la plus frappante de la recherche est que ces barrières forment des corridors continus qui traversent les limites administratives officielles. Par exemple, une zone de forte charge s'étend de Mymensingh vers la division voisine de Dhaka, créant une bande ininterrompue de désavantage qu'un planificateur gouvernemental ne regarderait qu'à travers les moyennes par district. L'étude a identifié deux grappes principales où le risque de faire face à des barrières est nettement supérieur à la moyenne nationale. Un groupe se trouve dans le sud-est, où les femmes sont 24 % plus susceptibles de rencontrer des obstacles que celles situées en dehors de la zone. L'autre est un long corridor dans la région nord-centrale, où le risque est 10 % plus élevé. Ce ne sont pas des fluctuations aléatoires ; les modèles sont si forts qu'ils sont statistiquement certains d'être de réels traits du paysage.

Cette recherche suggère que la solution ne peut pas être une approche uniforme. Parce que les barrières sont différentes selon les lieux, les solutions doivent l'être aussi. Dans les collines du sud-est, la priorité pourrait être les unités de santé mobiles et les agents communautaires qui parlent les langues locales. Dans la région centrale, l'accent doit être mis sur la construction de plus de cliniques et l'amélioration du réseau routier. Dans les zones humides de Sylhet, la solution pourrait impliquer des services par bateau pour naviguer lors des inondations saisonnières, parallèlement aux efforts pour changer les normes sociales afin que les femmes puissent voyager pour se soigner sans avoir besoin de permission. L'étude conclut que pour atteindre véritablement les femmes les plus exclues, les planificateurs de la santé doivent cesser de considérer le pays comme une unité unique et commencer à le traiter comme une collection de lieux distincts, chacun possédant sa propre géographie des besoins. Ce n'est qu'en ciblant ces points chauds spécifiques que la nation pourra espérer garantir que les soins de santé soient accessibles à tous, peu importe l'endroit où ils vivent.