Epidemic Keratoconjunctivitis in Conflict-Affected Kassala, Sudan (2024–2025): A Qualitative Exploration of Community Experiences and Health System Response

Résumé Technique : Kératoconjonctivite Épidémique en Zone de Conflit à Kassala, Soudan (2024–2025)

Énoncé du Problème
La kératoconjonctivite épidémique (KCE), une infection à adénovirus hautement contagieuse, représente un défi de santé publique critique dans les régions touchées par les conflits, caractérisées par le surpeuplement, les déplacements de population et des systèmes de santé fragiles. Dans l'est du Soudan, plus précisément dans l'État de Kassala, la convergence de la guerre en cours, des déplacements de population et d'infrastructures sous-financées a créé des conditions propices à une transmission rapide de la maladie. La situation à Kassala s'est aggravée de manière spectaculaire en 2024, avec des cas signalés passant d'environ 195 en 2023 à plus de 14 000 en 2024 — soit une augmentation de plus de 90 fois. Cette étude répond au besoin urgent de comprendre les expériences communautaires, les réponses du système de santé et les barrières socioculturelles associés à cette épidémie, en allant au-delà des mesures cliniques pour explorer les réalités qualitatives de l'épidémie.

Méthodologie
La recherche a utilisé un dessein descriptif qualitatif mené entre septembre 2024 et janvier 2025 dans l'État de Kassala. L'étude a utilisé un échantillonnage par choix raisonné pour recruter trois groupes de parties prenantes distincts :

1. Gestionnaires de santé et médecins : 20 entretiens individuels approfondis (IDI) avec du personnel d'hôpitaux publics, d'hôpitaux de police, d'hôpitaux ophtalmologiques et de centres de santé ruraux.
2. Patients et soignants : 5 discussions de groupe (FGD) impliquant des personnes affectées et leurs familles.
3. Chefs communautaires : 5 discussions de groupe (FGD) avec des aînés, des chefs religieux, des femmes leaders et des représentants des communautés déplacées.

La collecte des données a été réalisée par une équipe formée et parlant l'arabe, utilisant des entretiens individuels enregistrés (30–45 minutes) et des discussions de groupe (60–90 minutes) dans des lieux neutres et privés. Les transcriptions ont été traduites de l'arabe vers l'anglais et analysées thématiquement à l'aide de NVivo 14 en suivant l'approche en six étapes de Braun et Clarke. La rigueur a été assurée par la triangulation entre les groupes de participants, la mémorisation réflexive, la vérification par les membres et une piste d'audit. L'approbation éthique a été accordée par la Direction de la Planification et de la Recherche du Ministère de la Santé de l'État de Kassala.

Principaux Résultats
L'analyse a révélé que l'épidémie de KCE à Kassala n'est pas seulement un événement clinique, mais un symptôme d'une fragilité plus large du système de santé et des perturbations induites par le conflit. Les résultats sont organisés autour de plusieurs thèmes transversaux :

• Sensibilisation inégale et canaux d'information informels : La sensibilisation variait considérablement selon le niveau d'éducation et la localisation. Tandis que les participants urbains et éduqués utilisaient les réseaux sociaux et la radio, les populations rurales et déplacées dépendaient fortement du bouche-à-oreille, de l'observation directe et des réseaux informels (mosquées, voisins). Les messages de santé officiels arrivaient souvent tardivement ou étaient perçus comme inefficaces.
• Barrières aux soins et recours aux remèdes traditionnels : Des barrières financières, géographiques et structurelles importantes ont retardé la recherche de soins formels. Les patients avaient fréquemment recours à des remèdes maison (ex. : lavages au thé, eau sucrée, infusions d'herbes) ou partageaient des médicaments au sein des familles en raison du coût et de la rareté. Les guérisseurs traditionnels étaient souvent consultés avant les installations biomédicales.
• Contraintes de genre et culturelles : Les participantes féminines étaient confrontées à des restrictions de mobilité spécifiques dues aux normes sociales et aux coutumes tribales, limitant leur accès aux cliniques dominées par les hommes. La stigmatisation associée aux symptômes oculaires visibles entraînait l'isolement social et retardait davantage le traitement, particulièrement pour les femmes et les enfants.
• Pression sur le système de santé et fragmentation : Les gestionnaires de santé ont signalé des installations surchargées, des pénuries de personnel, des chaînes d'approvisionnement incohérentes (particulièrement pour les collyres et les stéroïdes) et un manque de capacité d'isolement. Bien que certaines installations aient mis en œuvre des protocoles d'urgence, la coordination avec le Ministère de la Santé (MOH) et les acteurs communautaires était souvent fragmentée.
• Perturbation socio-économique : L'épidémie a provoqué un absentéisme généralisé dans les écoles et les lieux de travail, ainsi que des pertes économiques pour les travailleurs manuels et une détresse psychologique. Les chefs communautaires ont noté que l'épidémie exarçait les vulnérabilités existantes, certains attribuant la propagation à des facteurs environnementaux comme le manque d'assainissement et l'eau stagnante, reflétant une « ambiguïté épidémique » concernant l'étiologie de la maladie.

Principales Contributions
Cette étude fournit une compréhension qualitative granulaire de la dynamique de la KCE dans une zone de conflit, offrant des perspectives que la surveillance quantitative seule ne peut capturer.

• Contextualisation de l'épidémie : Elle cadre la KCE non pas seulement comme un événement de transmission virale, mais comme une crise « biosociale » où la pauvreté, les normes de genre, la méfiance et l'effondrement des infrastructures interagissent pour alimenter l'épidémie.
• Identification des parcours de décision : La recherche cartographie les processus de prise de décision complexes et non linéaires des patients, illustrant comment les croyances culturelles et la désinformation détournent souvent les individus des soins formels, même lorsque les services sont techniquement disponibles.
• Triangulation des perspectives : En intégrant les points de vue des patients, des chefs communautaires et des gestionnaires de santé, l'étude met en évidence les déconnexions critiques entre les besoins communautaires et les réponses institutionnelles, telles que l'écart entre les protocoles officiels et la réalité des pénuries de fournitures ou de la résistance culturelle.
• Visualisation des barrières systémiques : Les auteurs introduisent des cadres conceptuels (ex. : boucles de rétroaction socio-épidémiologiques, barrières multidimensionnelles au confinement) pour illustrer comment les vulnérabilités structurelles et les pratiques culturelles se renforcent mutuellement dans la propagation de l'épidémie.

Signification et Revendications
L'article soutient qu'une réponse efficace à la KCE dans les contextes affectés par les conflits nécessite un passage des interventions purement biomédicales vers des stratégies décentralisées, culturellement ancrées et multisectorielles. Les auteurs affirment que :

1. Les protocoles standards sont insuffisants : Dans les contextes fragiles, les messages de santé descendants échouent souvent ; au lieu de cela, les réponses doivent mobiliser des réseaux locaux de confiance (chefs religieux, aînés de la communauté) et des services mobiles et décentralisés.
2. La sensibilité au genre est critique : Les interventions doivent traiter spécifiquement les barrières de mobilité et les normes culturelles qui restreignent l'accès des femmes aux soins.
3. La chaîne d'approvisionnement et le contrôle de l'infection sont primordiaux : Sans un accès fiable à des médicaments abordables et à des protocoles d'isolement fonctionnels, les épidémies persisteront malgré les campagnes de sensibilisation.
4. Les épidémies « non létales » comptent : L'étude souligne que des épidémies comme la KCE, bien que non immédiatement mortelles comme le choléra, causent des perturbations sociales importantes, des pertes économiques et des déficiences visuelles à long terme, justifiant une inclusion sérieuse dans la planification de la préparation à la santé publique.

Enfin, l'article conclut que reconstruire la résilience face à de telles épidémies au Soudan nécessite une action coordonnée entre les autorités de santé, les acteurs humanitaires et les leaders communautaires pour créer des systèmes de soins oculaires abordables, accessibles et dignes de confiance.