Towards systematic assessment of health governance: a framework-based assessment of the South African National Health Insurance (NHI) Governance Structure
Cet article introduit un cadre d'évaluation de la gouvernance sur mesure, combinant le rapport King IV de l'Afrique du Sud et les directives de l'OCDE, pour évaluer la loi sur l'Assurance Maladie Nationale et révèle que sa conception concentre le pouvoir entre les mains du ministre de la Santé, créant ainsi des risques importants d'interférence politique et une réduction de l'autonomie opérationnelle.
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Imaginez le corps humain comme une ville en pleine effervescence. Tout comme une ville a besoin de feux de signalisation, de lois de zonage et d'un maire pour que tout fonctionne de manière fluide, le système de santé d'un pays a besoin de règles et de dirigeants pour s'assurer que chacun reçoive les médicaments et les soins dont il a besoin. Ce domaine d'étude s'appelle la « gouvernance des systèmes de santé ». Considérez cela comme le livre de règles de la façon dont la « ville » de la santé est gérée. Il ne s'agit pas seulement d'avoir des médecins ou des hôpitaux ; il s'agit de savoir qui prend les grandes décisions, comment ils sont tenus responsables s'ils commettent des erreurs, et si les habitants de la ville peuvent faire confiance aux dirigeants. Lorsque le livre de règles est bien écrit, la ville prospère. Mais si le livre de règles est désordonné, ou si une seule personne détient les clés de toutes les portes, l'ensemble du système peut commencer à s'effondrer, laissant les gens malades et frustrés. C'est particulièrement délicat dans les pays qui sont encore en train de construire leurs infrastructures, où chaque décision compte encore plus.
Maintenant, imaginez l'Afrique du Sud essayant de construire un tout nouveau système de santé super efficace appelé l'Assurance Santé Nationale (NHI). C'est comme si la ville décidait de remplacer toutes ses anciennes lignes de bus éparpillées par un seul système de transport géant et unifié que tout le monde peut utiliser. Pour ce faire, elle a adopté une nouvelle loi en 2023, la loi sur la NHI. Mais avant de pouvoir monter dans le bus, vous devez vérifier le permis de conduire et le manuel de règles de la compagnie de bus. C'est exactement ce que fait cet article. Les auteurs, une équipe de chercheurs issus d'universités sud-africaines, n'ont pas encore examiné les bus ou les patients ; ils ont examiné le livre de règles lui-même. Ils voulaient voir si les lois écrites pour ce nouveau système de santé étaient réellement conçues pour prévenir la corruption, l'ingérence politique et les erreurs.
Pour ce faire, ils ont construit un « vérificateur de livre de règles » spécial, un cadre élaboré en mélangeant deux ensembles de directives célèbres : l'un provenant du propre monde de l'entreprise en Afrique du Sud (King IV) et l'autre d'un groupe international qui surveille les entreprises publiques (l'OCDE). Ils ont utilisé ce vérificateur pour scanner la loi sur la NHI à travers quatre prismes principaux : le Leadership (qui est aux commandes ?), la Responsabilité (qui contrôle le patron ?), la Transparence (pouvons-nous voir ce qui se passe ?) et l'Intégrité (existe-t-il un filet de sécurité contre la triche ?).
Lorsqu'ils ont passé la loi sur la NHI à travers leur vérificateur, les résultats étaient un peu comme de découvrir que le manuel de règles de la nouvelle compagnie de bus stipule que le Maire peut choisir les chauffeurs, les mécaniciens et même les juges qui décident si une amende est équitable. L'article suggère que la loi concentre trop de pouvoir entre les mains du Ministre de la Santé. Plus précisément, le Ministre est celui qui choisit les personnes siégeant au Conseil d'administration, le Directeur Général (le patron des opérations quotidiennes), et même les membres du Tribunal d'Appel (le groupe qui traite les plaintes). Les auteurs soulignent que cette configuration est risquée car elle brouille les lignes entre la politique et la gestion. C'est comme si le propriétaire d'une équipe de sport pouvait aussi choisir l'arbitre et l'entraîneur ; le jeu pourrait ne pas être équitable, et l'équipe pourrait jouer pour plaire au propriétaire plutôt que pour gagner le match.
L'article souligne également que, bien que le Fonds de la NHI doive rendre des comptes au gouvernement (responsabilité ascendante), il manque de règles solides pour rendre compte directement au public ou pour permettre aux citoyens de porter plainte de manière indépendante si quelque chose tourne mal. Les auteurs soutiennent que sans un juge indépendant pour les litiges et sans l'obligation de publier les détails sur la manière dont l'argent est dépensé, le système pourrait sembler bon sur le papier mais échouer dans le monde réel. Ils suggèrent que cette conception pourrait mener à une ingérence politique, où les décisions sont prises pour un gain politique plutôt que pour la santé de la population.
En résumé, l'étude ne dit pas que la NHI va certainement échouer, mais elle avertit que la conception de la loi présente de graves fissures structurelles. C'est comme construire un gratte-ciel avec un plan qui permet à l'architecte de modifier les fondations dès qu'il le souhaite. Les auteurs proposent qu'en utilisant leur méthode de « vérificateur de livre de règles », d'autres pays peuvent repérer ces types de fissures dans leurs propres lois de santé avant de construire le système, garantissant ainsi que le résultat final soit un lieu où la confiance est élevée et où la santé des gens passe en premier.
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