Integrated care for patients with multimorbidity in Switzerland: a qualitative study of general practitioners’ perspectives
Cette étude qualitative portant sur les médecins généralistes suisses révèle que, bien que les soins intégrés pour les patients multimorbides soient activement pratiqués aux niveaux clinique et professionnel, l'intégration aux niveaux organisationnel et systémique demeure limitée, nécessitant une amélioration de la coordination intersectorielle, du financement et de l'infrastructure numérique pour surmonter les barrières existantes.
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Dans le système de santé suisse, un patient souffrant de multiples pathologies chroniques se retrouve souvent à naviguer dans un réseau complexe de spécialistes, d'hôpitaux et de services sociaux. Bien que le pays soit réputé pour la haute qualité de ses soins médicaux, cette spécialisation même peut parfois conduire à une fragmentation, où différents prestataires travaillent de manière isolée, ce qui peut potentiellement causer des lacunes dans le traitement ou des doublons d'efforts. Pour remédier à cela, les experts de la santé proposent depuis longtemps un concept appelé soins intégrés. En termes simples, cela signifie rapprocher les différentes parties du système de santé afin que le patient bénéficie d'une expérience fluide et coordonnée plutôt que d'une série de visites déconnectées. L'objectif est de garantir que la personne au centre des soins soit traitée dans sa globalité, avec ses divers besoins gérés par une équipe qui communique efficacement, plutôt que par une collection d'experts isolés.
Une étude récente menée dans le canton de Zurich a cherché à comprendre comment cet idéal se traduit dans le monde réel, plus précisément du point de vue des médecins généralistes. Ces médecins, qui sont souvent le premier point de contact pour les patients, sont censés être les chefs d'orchestre de cette orchestration complexe. Les chercheurs ont interrogé douze de ces médecins pour leur demander comment ils gèrent actuellement les patients présentant des problèmes de santé multiples, ce qui les aide à réussir et ce qui les entrave. Ils ne se sont pas contentés de demander des opinions générales ; ils ont présenté aux médecins l'histoire détaillée d'un patient typique et complexe, et leur ont demandé de détailler exactement comment ils géreraient la prise en charge de cette personne. Cette approche a permis aux chercheurs d'observer les pratiques quotidiennes réelles, plutôt que de simples idées théoriques.
Les résultats révèlent un système de santé qui est déjà profondément intégré à certains niveaux, mais qui éprouve encore des difficultés à d'autres. Les médecins ont décrit un engagement fort à maintenir le patient au centre de leurs soins. Ils ont insisté sur le fait de considérer la personne dans son ensemble, et non une seule maladie, et agissaient souvent comme coordinateurs principaux, veillant à ce que l'information circule entre les différents spécialistes. Cette coordination s'avérait la plus efficace au niveau des relations individuelles. Lorsqu'un médecin et un patient se connaissaient depuis des années, ou lorsqu'un médecin travaillait en étroite collaboration avec un infirmier ou un assistant de cabinet dans le même cabinet, les soins fluyaient sans encombre. La confiance et la familiarité étaient le ciment qui maintenait ces interactions. Les médecins ont rapporté que lorsqu'ils connaissaient l'historique et la personnalité d'un patient, ils pouvaient prendre de meilleures décisions et gérer plus facilement des situations difficiles, comme l'organisation de soins à domicile ou la gestion de listes de médicaments complexes.
Cependant, l'étude a également mis en évidence des obstacles importants qui existent au-delà des murs d'un cabinet médical. Si les médecins étaient excellents pour coordonner les soins au sein de leurs propres équipes ou avec les services de soins à domicile proches, ils trouvaient beaucoup plus difficile de se connecter à des systèmes plus larges. Ils ont décrit un paysage où les responsabilités étaient souvent partagées entre différents niveaux de gouvernement et diverses organisations, ce qui entraînait de la confusion. Par exemple, alors que les médecins géraient le côté médical de la vie d'un patient, les questions sociales comme le logement ou le soutien communautaire étaient gérées par les autorités municipales, et les deux groupes communiquaient rarement de manière structurée. Les médecins ont noté que ce manque de connexion signifiait que des besoins sociaux importants étaient parfois négligés. De plus, les outils numériques destinés à les aider à partager l'information étaient souvent absents ou difficiles à utiliser. Il n'existait pas de système unique et partagé où un médecin pourrait facilement consulter le dossier d'un patient provenant d'un hôpital ou envoyer un message rapide à un spécialiste, les obligeant à compter sur des appels téléphoniques et des lettres papier qui pouvaient facilement se perdre ou être retardés.
Les structures financières jouaient également un rôle majeur dans la manière dont les soins étaient dispensés. Le système actuel, qui rémunère souvent les médecins pour chaque service individuel qu'ils fournissent, peut involontairement décourager la collaboration. Si un médecin oriente un patient vers un spécialiste, il peut perdre l'opportunité de facturer ce service, créant ainsi un conflit d'intérêts subtil. En revanche, les médecins ont noté que dans les modèles d'assurance où ils sont payés pour gérer la santé globale d'un patient, ils se sentaient plus habilités à coordonner les soins et à faire appel à d'autres professionnels, tels que des infirmiers, pour aider. Pourtant, même avec les bonnes incitations financières, les médecins étaient confrontés à une pénurie critique de personnel. Ils ont décrit un système surchargé, où tout le monde était trop étiré pour passer les appels supplémentaires ou assister aux réunions nécessaires à une véritable intégration. Cette pénurie signifiait que, bien qu'ils veuillent collaborer, ils n'avaient tout simplement pas le temps de le faire efficacement.
Les chercheurs ont conclu qu'il n'existe pas de modèle unique et parfait de soins intégrés qui fonctionne partout. La manière dont les soins sont coordonnés dépend fortement du contexte local, des personnes spécifiques impliquées et des ressources disponibles. Dans certaines zones rurales, une petite équipe peut travailler très étroitement ensemble, tandis que dans une ville, un réseau plus flexible peut être nécessaire. L'étude suggère que pour améliorer la situation, l'accent devrait être mis sur le renforcement des facteurs « mous » qui fonctionnent déjà bien, tels que la construction de la confiance et la création d'opportunités pour que les professionnels se rencontrent et apprennent les uns des autres. Parallèlement, le système doit s'attaquer aux barrières structurelles, notamment en créant de meilleurs outils numériques de communication et en ajustant les règles financières pour récompenser le travail d'équipe plutôt que les tâches individuelles. Le chemin à parcourir ne consiste pas à réinventer la roue, mais à soutenir les médecins qui font déjà le gros du travail, en leur donnant les outils et le temps nécessaires pour relier les points pour leurs patients.
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