Closing the Gap Between Public Health and Clinical Care: A Health Systems Analysis of Ghana's Institutional Public Health Unit Model

Les hôpitaux et les agences de santé publique ont longtemps fonctionné comme des mondes distincts, opérant souvent en parallèle mais rarement ensemble. Dans de nombreux endroits, les hôpitaux sont conçus pour traiter les individus malades qui franchissent leurs portes, se concentrant sur la guérison de maladies spécifiques. Les agences de santé publique, en revanche, travaillent à maintenir l'ensemble des populations en bonne santé en prévenant les maladies avant qu'elles ne commencent, en suivant les épidémies et en promouvant des comportements sains au sein des communautés. Pendant des décennies, cette division du travail était logique lorsque les maladies infectieuses étaient la principale préoccupation et pouvaient être gérées par des programmes communautaires. Cependant, le monde moderne présente un défi plus complexe : un « double fardeau » où les individus souffrent simultanément de maladies infectieuses et de pathologies chroniques comme le diabète et l'hypertension artérielle. Lorsque ces deux mondes restent séparés, les hôpitaux manquent souvent les signes précurseurs d'une épidémie, et les efforts de santé publique peinent à atteindre les personnes mêmes qui sont déjà intégrées dans le système médical. La question que se posent les dirigeants de la santé est de savoir comment combler ce fossé afin qu'un hôpital puisse fonctionner non seulement comme un lieu de traitement, mais aussi comme un centre de prévention et de santé communautaire.

Au Ghana, les responsables de la santé ont tenté de résoudre ce problème par un changement structurel spécifique appelé Unité de Santé Publique Institutionnelle. Il ne s'agit pas d'un nouveau bâtiment ou d'un programme distinct fonctionnant parallèlement à l'hôpital ; il s'agit plutôt d'une politique qui place formellement le personnel et les responsabilités de santé publique directement au sein de la structure de gestion existante de l'hôpital. Une analyse récente menée par une équipe de chercheurs a examiné comment ce modèle a été conçu, comment il a été mis en pratique et s'il offre une solution que d'autres pays pourraient suivre. Les chercheurs n'ont pas mené de nouvel essai clinique ou d'enquête auprès des patients ; ils ont plutôt agi en tant qu'architectes de systèmes, examinant les documents de politique gouvernementale, synthétisant les études existantes provenant de toute l'Afrique et cartographiant les hôpitaux du Ghana qui avaient effectivement établi ces unités. Leur objectif était de comprendre si cette approche pouvait réussir à fusionner les mondes de la guérison des malades et de la préservation de la santé de la population.

Les chercheurs ont constaté que le modèle ghanéen est distinct car il tente d'intégrer la santé publique dans la vie quotidienne de l'hôpital plutôt que de créer un système parallèle. Sous la politique nationale, une Unité de Santé Publique est établie au sein de chaque hôpital, rapportant directement au médecin principal de l'hôpital, appelé surintendant médical. Cette unité est dotée de personnel de santé déjà employé par l'hôpital, tels que des infirmiers, des agents de contrôle des maladies et des spécialistes de la promotion de la santé. Au lieu d'embaucher une nouvelle équipe ou d'attendre que des donateurs extérieurs financent un projet spécial, la politique demande à ces membres du personnel existants d'assumer des fonctions de santé publique, telles que le suivi des épidémies, la promotion de l'éducation sanitaire et la garantie de la sécurité sur le lieu de travail, dans le cadre de leurs tâches régulières. Le document de politique stipule explicitement que les activités de ces unités doivent être incluses dans le budget régulier de l'hôpital, visant ainsi à rendre le système autonome sans dépendre de financements externes temporaires.

Pour voir jusqu'où cette idée s'était propagée, l'équipe de recherche a cherché des preuves de l'action de ces unités à travers le pays. Ils ont examiné les registres publics, les sites web des hôpitaux et les rapports officiels pour identifier les établissements possédant une Unité de Santé Publique nommée ou un département équivalent. Leur recherche a révélé quarante hôpitaux à travers le Ghana qui avaient établi de telles unités. Ceux-ci comprenaient de grands hôpitaux universitaires, des établissements régionaux et des hôpitaux confessionnels, suggérant que la politique avait été adoptée par un large éventail d'institutions. Cependant, les chercheurs ont pris soin de noter que trouver un nom sur une liste ne garantit pas qu'une unité soit pleinement fonctionnelle ou bien dotée en ressources. Les preuves documentaires ont montré que le modèle était passé d'une simple idée à une réalité documentée dans de nombreux endroits, mais elles ne pouvaient pas confirmer si chaque unité fonctionnait avec le même niveau d'efficacité ou de soutien.

Lorsque les chercheurs ont comparé cette approche à ce qui se passe dans d'autres parties de l'Afrique subsaharienne, un schéma clair est apparu. Dans de nombreux autres pays, les efforts pour combiner les soins cliniques et la santé publique ont reposé sur des programmes spécifiques à certaines maladies, tels que ceux pour le VIH ou la tuberculose, qui sont souvent financés par des donateurs extérieurs. Ces programmes fonctionnent souvent en parallèle du système hospitalier régulier, créant un essor temporaire des services qui peut disparaître une fois le cycle de financement terminé. Le modèle ghanéen tente d'éviter ce piège en ancrant la santé publique dans la gouvernance et le budget permanents de l'hôpital. L'analyse suggère que cet ancrage institutionnel est un avantage significatif, car il ne dépend pas des caprices des subventions externes. Cependant, les chercheurs ont également identifié des lacunes critiques qui pourraient compromettre le succès du modèle. Comme les activités de santé publique, telles que la prévention des maladies et la promotion de la santé, ne génèrent pas de revenus directs pour l'hôpital, il existe un risque que ces fonctions soient sous-financées si le budget de l'hôpital est serré. La politique repose sur l'hôpital pour trouver l'argent au sein de son budget existant, mais sans une ligne de financement dédiée spécifiquement à ces activités non génératrices de revenus, les unités pourraient manquer de ressources.

L'étude a également mis en évidence les défis liés à l'intégration de ces unités dans le système de santé plus large. Bien que les unités soient situées à l'intérieur de l'hôpital, elles doivent tout de même se coordonner avec les autorités de santé de district qui gèrent la santé publique pour la communauté environnante. Les chercheurs ont noté que la politique ne clarifie pas pleinement la manière dont ces deux niveaux devraient collaborer, ce qui pourrait entraîner de la confusion ou des chevauchements de responsabilités. De plus, le succès du modèle dépend fortement de la main-d'œuvre. Puisque les unités comptent sur le personnel existant pour assumer des tâches supplémentaires, il existe une crainte que ces travailleurs ne soient surchargés sans formation ou soutien additionnels. Des expériences antérieures au Ghana lors de collaborations similaires, comme la combinaison des soins pour la tuberculose et le diabète, ont montré que lorsque le personnel est sollicité pour faire plus sans ressources supplémentaires, la qualité des soins peut en pâtir. Les chercheurs ont constaté que si la conception de l'Unité de Santé Publique est solide en théorie, son succès réel dépendra de la capacité des hôpitaux à fournir un leadership clair, un financement dédié et les outils nécessaires pour que leur personnel réussisse.

En fin de compte, l'article présente l'Unité de Santé Publique Institutionnelle du Ghana comme une expérience prometteuse en matière de conception de systèmes de santé. Elle offre un modèle pour la manière dont les pays à revenu faible et intermédiaire pourraient intégrer la santé publique dans les soins médicaux de routine sans dépendre de l'aide extérieure temporaire. Le modèle s'est déjà enraciné dans des dizaines d'hôpitaux, prouvant que la politique peut être adoptée. Toutefois, les chercheurs concluent que le modèle n'est pas encore une solution achevée. Sa viabilité à long terme dépendra de la capacité du système à évoluer pour fournir des règles de coordination claires, à sécuriser le financement des travaux de prévention et à garantir que le personnel ne reçoive pas seulement de nouveaux titres, mais soit véritablement habilité par le temps et les ressources nécessaires pour accomplir sa tâche. Pour les autres nations confrontées à des défis similaires, l'expérience du Ghana suggère que la voie à suivre ne consiste pas à construire de nouvelles structures séparées, mais à tisser judicieusement la santé publique dans le tissu même des hôpitaux qui servent déjà leurs communautés.