Implementing a Task Shifting Programme in Maternal and Neonatal Health in Liberia: Insights From Policymakers and Frontline Health Workers
Bien qu'un programme de délégation de tâches au Libéria, mis en œuvre par MCAI, ait été perçu positivement pour l'amélioration de la réponse aux urgences maternelles et néonatales ainsi que de l'efficacité de la main-d'œuvre, sa durabilité à long terme est menacée par des barrières systémiques, notamment la résistance des médecins, les lacunes réglementaires et la dépendance à l'égard des donateurs.
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Imaginez un monde où les emplois les plus importants dans un hôpital — comme pratiquer des chirurgies vitales pour les mères et les nouveau-nés — ne peuvent être effectués que par une poignée de personnes dotées d'une formation très longue et coûteuse. Imaginez maintenant que, dans certains endroits, il y a si peu de ces « super-spécialistes » qu'ils ne peuvent pas être partout à la fois. C'est la réalité de la santé maternelle et néonatale dans de nombreuses parties du monde : trop de bébés et de mamans ont besoin d'aide, mais pas assez de médecins sont disponibles pour leur venir en aide. Pour remédier à cela, les experts en santé ont trouvé une idée ingénieuse appelée « délégation de tâches ». Voyez cela comme une course de relais où le témoin est passé. Au lieu d'attendre que le coureur étoile (le médecin) apparaisse, vous formez les coureurs suivants les plus rapides (les infirmiers et les sages-femmes) pour qu'ils prennent le témoin et courent eux-mêmes les parties les plus critiques de la course. Ce document examine une expérience réelle au Libéria, un pays d'Afrique de l'Ouest, pour voir si cette stratégie de passage de témoin fonctionne réellement, qui l'apprécie, et pourquoi elle éprouve encore des difficultés à rester dans la course.
L'histoire commence au Libéria, un pays où les routes vers l'hôpital peuvent être longues et où l'offre de médecins est extrêmement faible. Depuis des années, le groupe à but non lucratif Maternal and Child Health Advocacy International (MCAI) mène un programme spécial. Ils ont pris des infirmières et des sages-femmes expérimentées et leur ont donné une formation supplémentaire intensive pour devenir des « cliniciens obstétriciens » et des « cliniciens néonataux ». Ces nouveaux rôles sont comme des « super-sages-femmes » capables de pratiquer des chirurgies et de gérer des urgences qui nécessitent habituellement un médecin. L'objectif était simple : amener ces experts formés dans les hôpitaux ruraux afin que, lorsqu'une mère est en difficulté, l'aide soit là, et non à des heures de route en attendant l'arrivée d'un médecin.
Les chercheurs derrière ce document voulaient savoir deux choses importantes : ce programme aide-t-il réellement à sauver des vies et à faire fonctionner l'hôpital plus efficacement ? Et, peut-être plus important encore, est-il possible d'en faire une partie permanente du système de santé du Libéria, ou s'agit-il d'une solution temporaire ? Pour le découvrir, ils ne se sont pas contentés d'examiner des dossiers médicaux ; ils sont allés directement à la source. Ils ont interrogé les personnes qui établissent les règles (les décideurs politiques), les personnes qui dirigent le programme (le personnel de l'MCAI) et les personnes qui font le travail quotidien (médecins, infirmiers, cliniciens et sages-femmes). Ils ont combiné des entretiens récents de 2024 avec d'anciennes notes de 2020 pour obtenir une image complète de ce qui se passe sur le terrain.
La bonne nouvelle est que le programme est un succès auprès de ceux qui en ont le plus besoin. Les « super-sages-femmes » font leur travail brillamment. Avant leur arrivée, si une femme avait besoin d'une césarienne, le personnel devait souvent attendre l'arrivée d'un médecin, ce qui pouvait prendre des heures. Désormais, les cliniciens formés peuvent évaluer la situation et, avec une vérification rapide auprès d'un médecin, démarrer la chirurgie immédiatement. C'est comme avoir une équipe de stands qui peut changer un pneu en quelques secondes au lieu d'attendre que le mécanicien arrive en voiture. Les médecins admettent eux-mêmes que ces mains supplémentaires les aident énormément ; cela décharge leurs épaules et leur permet de se concentrer sur les cas les plus complexes. Tout le monde s'accorde à dire que le programme rend l'hôpital plus rapide et plus réactif face aux urgences.
Cependant, l'histoire devient un peu confuse lorsque l'on regarde les « coulisses » du drame. Même si le programme fonctionne, il fait face à des obstacles sérieux qui menacent son avenir. Le plus gros problème est une sorte de guerre de territoire. Certains médecins se sentent menacés, comme si ces nouvelles « super-sages-femmes » volaient leur travail ou empiétaient sur leurs prérogatives professionnelles. C'est comme un groupe de chefs chevronnés qui craignent que les sous-chefs qu'ils ont formés ne tentent maintenant de diriger la cuisine. Cette tension a ralenti les choses, certains médecins refusant de faire pleinement confiance ou de travailler avec les nouveaux cliniciens.
Il y a ensuite la question de la paperasse et des règles. Dans un monde parfait, une fois que vous avez terminé un cours de formation, vous obtenez une licence pour exercer. Mais pour ces nouveaux cliniciens, obtenir cette licence a été un cauchemar. Les règles sont emmêlées, avec différents conseils gouvernementaux se disputant pour savoir qui devrait délivrer la licence. Certains cliniciens ont même vu leur licence expirer et n'ont pas pu la renouveler car le système ne savait pas comment les catégoriser. C'est comme avoir un permis de conduire que la police ne reconnaît pas, de sorte que l'on a peur de conduire même si l'on sait comment faire. Cette incertitude rend les cliniciens nerveux ; ils hésitent parfois à pratiquer des chirurgies de peur d'avoir des ennuis si quelque chose tourne mal.
Enfin, il y a le problème de l'argent. Le programme est actuellement financé par des donateurs extérieurs, comme une œuvre de charité qui paie les factures. Mais les donateurs ne peuvent pas payer les salaires éternellement. Le gouvernement n'a pas totalement pris en charge le coût du paiement de ces nouveaux cliniciens, de sorte que beaucoup reçoivent toujours le même bas salaire que les sages-femmes ordinaires, même s'ils accomplissent un travail bien plus difficile et dangereux. C'est comme demander à quelqu'un de porter un sac à dos lourd mais refuser de lui donner de meilleures chaussures. Ce manque de récompense financière fait que les cliniciens se sentent peu valorisés et démotivés.
En fin de compte, le document suggère que si l'idée de la « délégation de tâches » est un outil puissant qui sauve déjà des vies au Libéria, elle ne tient actuellement qu'à un fil. Elle fonctionne très bien en pratique, mais elle n'a pas encore été pleinement acceptée dans le système gouvernemental officiel. Les chercheurs soulignent que pour que cela dure, le gouvernement doit prendre le relais : il doit fixer les règles de licence, reconnaître officiellement la formation et payer les cliniciens à leur juste valeur. D'ici là, cette brillante solution reste un espoir fragile, attendant que le système rattrape les personnes qui sauvent déjà des vies.
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