Coaching for quality improvement under performance-based contracting: a theory-of-change evaluation in Honduras

दुनिया के कई हिस्सों में, स्वास्थ्य सेवा की चुनौती अब केवल क्लीनिक बनाने या डॉक्टरों को उपस्थित होने के लिए प्रशिक्षित करने तक सीमित नहीं है। कठिन समस्या यह सुनिश्चित करना है कि एक बार जब कोई मरीज दरवाजे के अंदर कदम रखता है, तो उसे मिलने वाली देखभाल वास्तव में अच्छी हो। दशकों से, स्वास्थ्य अधिकारियों ने सख्त लक्ष्य निर्धारित करके और प्रदाताओं को केवल तभी भुगतान करके इसे ठीक करने की कोशिश की है जब वे उन आंकड़ों को प्राप्त कर लें—एक ऐसी रणनीति जो चिकित्सा कर्मचारियों के साथ ऐसे कर्मचारियों की तरह व्यवहार करती है जिन्हें अपना काम करने के लिए निरंतर निगरानी की आवश्यकता होती है। दूसरा दृष्टिकोण, जिसे कोचिंग (प्रशिक्षण/मार्गदर्शन) के रूप में जाना जाता है, कुछ अलग करने की कोशिश करता है: यह टीमों को सक्षम पेशेवरों के रूप में देखता है जो सही उपकरण, समय और प्रोत्साहन मिलने पर अपनी समस्याओं को स्वयं हल कर सकते हैं। यह विधि डर और दंड के बजाय विश्वास और सीखने पर निर्भर करती है। वैश्विक स्वास्थ्य के लिए बड़ा प्रश्न यह है कि क्या प्रबंधन की यह सहायक शैली वास्तव में उन स्थानों में काम कर सकती है जहाँ प्रणाली सख्त नियमों और दंडों पर बनी है। यदि एक स्वास्थ्य प्रणाली गलतियों को दंडित करने के लिए डिज़ाइन की गई है, तो क्या सीखने के लिए प्रोत्साहित करने वाला कार्यक्रम इसके भीतर जीवित रह सकता है?

शोधकर्ताओं ने इस प्रश्न का उत्तर देने के लिए होंडुरास में एक विशिष्ट स्वास्थ्य कार्यक्रम का अध्ययन करके यह तय करने का प्रयास किया, जो एक ऐसा देश है जहाँ गरीबी व्यापक है और स्वास्थ्य प्रणाली एक राष्ट्रीय सरकार के तहत काम करने वाले विभिन्न संगठनों का एक मिश्रण है। तीन साल की अवधि के दौरान, अंतरराष्ट्रीय विशेषज्ञों की एक टीम ने स्थानीय स्वास्थ्य प्रबंधकों और उनके कर्मचारियों के लिए एक कोचिंग कार्यक्रम पेश किया। इसका लक्ष्य यह सुधारना था कि डॉक्टर और नर्स दो महत्वपूर्ण सेवाओं को कैसे संभालते हैं: गर्भाशय ग्रीवा के कैंसर (सर्वाइकल कैंसर) की जांच और गर्भवती महिलाओं की देखभाल प्रदान करना। कोचों ने आदेश नहीं दिए या त्रुटियों के लिए काम का निरीक्षण नहीं किया। इसके बजाय, उन्होंने प्रबंधकों को सिखाया कि समस्याओं को पहचानने के लिए डेटा का उपयोग कैसे करें, बिना दोष दिए अपनी टीमों से कैसे बात करें, और एक ऐसी संस्कृति कैसे बनाएं जहां कर्मचारी गलतियां स्वीकार करने और नए समाधानों को आजमाने में सुरक्षित महसूस करें। शोधकर्ता न केवल यह समझना चाहते थे कि क्या आंकड़े सुधरे, बल्कि यह भी कि इसमें शामिल लोगों ने वास्तव में अपने व्यवहार को कैसे बदला और क्यों।

उत्तर खोजने के लिए, शोध टीम ने उन लोगों की बातें सुनने में महीनों बिताए जो इस अनुभव को हर दिन जीते हैं। उन्होंने उन्नीस प्रमुख हस्तियों का साक्षात्कार लिया, जिनमें क्षेत्रीय स्वास्थ्य निदेशक, मध्यम स्तर के प्रबंधक जो कई क्लीनिकों की देखरेख करते थे, और दैनिक कार्यों का संचालन करने वाले चिकित्सा प्रमुख शामिल थे। उन्होंने अंतिम प्रशिक्षण सत्रों को भी देखा और आधिकारिक दस्तावेजों की समीक्षा की। इन कहानियों को जोड़कर, टीम ने "परिवर्तन के सिद्धांत" (थ्योरी ऑफ चेंज)—उस मानचित्र को तैयार किया कि कार्यक्रम को कैसे काम करना चाहिए था—और इसका परीक्षण ज़मीनी हकीकत के विरुद्ध किया। उन्होंने पाया कि कोचिंग ने वास्तव में वास्तविक परिवर्तन की चिंगारी तो पैदा की, लेकिन परिणाम जटिल थे और काफी हद तक उस वातावरण पर निर्भर थे जिसमें टीमें काम कर रही थीं।

शोधकर्ताओं ने जो पहला बड़ा बदलाव देखा वह था प्रबंधकों के खुद को देखने के नजरिए में बदलाव। कार्यक्रम से पहले, कई प्रबंधक अपनी भूमिका एक कमांडर के रूप में वर्णित करते थे जो आदेश देता था और आज्ञाकारिता की मांग करता था। उन्हें लगा कि उनके प्रशिक्षण ने उन्हें बॉस बनने के लिए तैयार किया था, न कि नेता बनने के लिए। कोचिंग ने उन्हें यह समझने में मदद की कि वे सुविधा प्रदाता (फैसिलिटेटर) बन सकते हैं। एक प्रबंधक ने अंतर को इस प्रकार बताया कि यह टीम को "यह करो" कहने से बदलकर "आइए हम मिलकर यह करें" कहने तक का सफर था। यह बदलाव केवल अधिक विनम्र होने के बारे में नहीं था; यह एक नई पेशेवर पहचान बनाने के बारे में था जहाँ प्रबंधक टीम को सफल होने में मदद करने के लिए खुद को जिम्मेदार महसूस करता था, न कि केवल उनकी निगरानी करने के लिए। यह मानसिकता का बदलाव ही आगे आने वाले हर बदलाव की नींव थी।

एक बार जब प्रबंधकों ने प्रवर्तक (एनफोर्सर) के रूप में कार्य करना बंद कर दिया, तो दूसरा शक्तिशाली पैटर्न उभर कर आया: टीमों ने डेटा पर भरोसा करना शुरू कर दिया। अतीत में, चार्ट पर संख्याएं अक्सर केवल उन क्लीनिकों को दंडित करने के लिए ठंडी सांख्यिकी होती थीं जो लक्ष्यों को पूरा करने में विफल रहते थे। नए कोचिंग दृष्टिकोण के साथ, प्रबंधकों और कर्मचारियों ने सीखने के लिए डेटा का उपयोग करना शुरू कर दिया। वे एक समस्या को मापते, एक समाधान आजमाते, और फिर देखते कि क्या यह काम करता है। जब उन्होंने अपने स्वयं के प्रयासों को दृश्य प्रगति की ओर ले जाते देखा, तो उन्हें साझा उपलब्धि का अहसास हुआ। यह विशेष रूप से सर्वाइकल कैंसर की जांच के काम में स्पष्ट था। क्योंकि इस स्क्रीनिंग के चरण स्पष्ट थे और परिणाम गिनना आसान था, टीमें अपनी सफलता को तुरंत देख सकती थीं। वे सक्षम महसूस करती थीं और सुधार करने के लिए प्रेरित थीं। क्रिया, माप और सफलता के इस चक्र ने सामूहिक आत्मविश्वास की एक मजबूत भावना पैदा की।

हालाँकि, आत्मविश्वास का यही चक्र प्रसवपूर्व देखभाल (प्रनेटल केयर) के लिए उतनी अच्छी तरह से काम नहीं कर सका। शोधकर्ताओं ने पाया कि गर्भवती महिलाओं की देखभाल करने की प्रक्रिया बहुत अधिक जटिल है और इसे सरल संख्याओं के साथ ट्रैक करना कठिन है। इसके चरण लंबे हैं, और परिणाम कम तात्कालिक हैं। जब टीमों ने प्रसवपूर्व देखभाल के लिए उसी डेटा-संचन आधारित सीखने को लागू करने की कोशिश की, तो वे अक्सर एक दीवार से टकरा गईं। वे आसानी से यह नहीं देख सके कि उनके विशिष्ट कार्यों ने बेहतर परिणामों की ओर कैसे मदद की, इसलिए फीडबैक लूप, जिसने कैंसर स्क्रीनिंग के लिए आत्मविश्वास को बढ़ावा दिया था, टूट गया। स्पष्ट प्रयास और परिणाम के बीच उस संबंध के बिना, टीमें समान स्तर का उत्साह बनाए रखने के लिए संघर्ष करती रहीं। इससे पता चला कि कोचिंग तब सबसे अच्छा काम करती है जब किया जाने वाला कार्य स्पष्ट, अवलोकन योग्य परिणाम उत्पन्न करता है जिन्हें टीमें अपना कह सकें।

पहेली का तीसरा हिस्सा मानवीय जुड़ाव था। कोचिंग कार्यक्रम ने एक ऐसा स्थान बनाया जहाँ कर्मचारी बिना चिल्लाए या दंडित किए जाने के डर के बोलने में सुरक्षित महसूस करते थे। प्रबंधकों ने दोष देने के बजाय सुनना और समर्थन करना सीखा। इस मनोवैज्ञानिक सुरक्षा ने टीमों को अधिक प्रभावी ढंग से मिलकर काम करने की अनुमति दी। जब कोई समस्या आती थी, तो वे खुले मन से चर्चा कर सकते थे, यह जानते हुए कि उनका पर्यवेक्षक समाधान खोजने में मदद करने के लिए वहां है, न कि उंगली उठाने के लिए। यह सहायक वातावरण वह गोंद था जिसने अन्य परिवर्तनों को एक साथ थामे रखा, जिससे प्रबंधक की नई पहचान और डेटा के नए उपयोग को जड़ें जमाने में मदद मिली।

फिर भी, इन सकारात्मक परिवर्तनों के बावजूद, शोधकर्ताओं ने एक चौथा, अप्रत्याशित पैटर्न खोजा जिसने कार्यक्रम की सफलता को सीमित कर दिया। कोचिंग एक सहायक, सीखने-आधारित वातावरण बनाने की कोशिश कर रही थी, लेकिन यह एक ऐसी स्वास्थ्य प्रणाली के भीतर काम कर रही थी जो अभी भी सख्त, दंडात्मक नियमों पर आधारित थी। राष्ट्रीय सरकार क्लीनिकों का ऑडिट करना और लक्ष्य चूक जाने पर धन रोकना जारी रखती थी। इसने एक गहरा तनाव पैदा किया। प्रबंधक और कर्मचारी दो दुनियाओं के बीच फंसे हुए महसूस करते थे: एक जहाँ उन्हें सीखने और सुधारने के लिए प्रोत्साहित किया जाता था, और दूसरी जहाँ वे गलती करने पर अपना फंड खोने से डरे हुए थे। शोधकर्ताओं ने इसे एक "सक्षम बुलबुला" (एनेबलिंग बबल) के रूप में वर्णित किया। कोचिंग ने एक छोटा, सुरक्षित स्थान बनाया जहाँ वास्तविक सुधार हुआ, लेकिन वह स्थान एक कठोर वास्तविकता से घिरा हुआ था जो उसे फोड़ने की धमकी दे रही थी। लाभ वास्तविक थे, लेकिन वे उन स्थानीय बुलबुलों में कैद थे, और व्यापक रूप से फैलने में असमर्थ थे क्योंकि व्यापक प्रणाली नए तरीके से काम करने के साथ संरेखित नहीं थी।

अध्ययन ने यह भी रेखांकित किया कि प्रणाली के विभिन्न स्तरों के बीच स्थिति को लेकर कितना बड़ा अंतर था। क्षेत्रीय निदेशक जो कार्यक्रम की देखरेख करते थे, उनका मानना था कि लोगों को कड़ी मेहनत करने के लिए प्रेरित रखने हेतु सख्त निगरानी और स्पष्ट लक्ष्य आवश्यक हैं। वे ऑडिट को संसाधनों के सही उपयोग को सुनिश्चित करने के एक वैध तरीके के रूप में देखते थे। इसके विपरीत, फ्रंटलाइन प्रबंधकों और कर्मचारियों ने इन्हीं ऑडिट को निराशाजनक और भ्रमित करने वाला अनुभव किया। उन्हें लगा कि ऑडिट करने वाले लोग आएंगे, समस्याओं की सूची बनाएंगे और बिना कभी भी उन्हें ठीक करने में मदद करने के लिए वापस आए बिना चले जाएंगे। समझ के इस अंतर का अर्थ यह था कि जिन लोगों को सबसे अधिक सहायता की आवश्यकता थी, वे अक्सर सबसे अधिक दबाव महसूस करने वाले लोग थे, जबकि व्यवस्था के प्रभारी लोग इस बात से काफी हद तक अनभिज्ञ रहे कि उनके तरीके कोचिंग के प्रयासों को कैसे कमजोर कर रहे हैं।

शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि हालांकि कोचिंग सफलतापूर्वक स्वास्थ्य टीमों के काम करने के तरीके को बदल सकती है, लेकिन यह अकेले सफल नहीं हो सकती। होंडुरास में, कार्यक्रम ने सिद्ध किया कि प्रबंधक अपनी शैली बदल सकते हैं, टीमें डेटा का उपयोग करना सीख सकती हैं, और विश्वास को फिर से बनाया जा सकता है। लेकिन ये परिवर्तन नाजुक थे क्योंकि व्यापक प्रणाली अभी भी एक अलग तर्क पर आधारित थी। अध्ययन सुझाव देता है कि कोचिंग के स्थायी प्रभाव के लिए, पूरी प्रणाली को बदलना होगा। धन और निगरानी के नियम सीखने के लक्ष्य के साथ संरेखित होने चाहिए, न कि केवल विफलता को दंडित करने के लिए। इस संरेखण के बिना, सकारात्मक परिवर्तन आशा के छोटे क्षेत्रों तक ही सीमित रहेंगे, और पूरे सिस्टम को बदलने में असमर्थ होंगे। यह पत्र यह दावा नहीं करता कि कोचिंग विफल रही; बल्कि, यह दिखाता है कि कोचिंग एक शक्तिशाली उपकरण है जिसे काम करने के लिए सही वातावरण की आवश्यकता होती है, और बिना इस वातावरण के, इसकी क्षमता सीमित रहती है।