Coaching for quality improvement under performance-based contracting: a theory-of-change evaluation in Honduras

세계 여러 지역에서 보건 의료의 과제는 더 이상 단순히 클리닉을 짓거나 의사들을 교육하여 현장에 투입하는 것에 그치지 않습니다. 더 어려운 문제는 환자가 일단 문을 열고 들어왔을 때, 그들이 받는 진료가 실제로 양질의 것이 되도록 보장하는 것입니다. 수십 년 동안 보건 당국은 의료진에게 엄격한 목표를 설정하고 그 수치를 달성했을 때만 비용을 지급하는 방식을 통해 이 문제를 해결하려 노력해 왔으며, 이는 의료진을 업무 수행을 위해 끊임없는 감시가 필요한 피고용인처럼 취급하는 전략입니다. 코칭이라고 알려진 또 다른 접근 방식은 이와 다르게 접근합니다. 이는 팀을 적절한 도구와 시간, 그리고 격려가 주어진다면 스스로 문제를 해결할 수 있는 역량 있는 전문가로 대우합니다. 이 방법은 공포와 처벌이 아닌 신뢰와 학습에 의존합니다. 글로벌 보건의 큰 질문은, 만약 시스템이 엄격한 규칙과 처벌을 바탕으로 구축되어 있다면, 이러한 지원적인 관리 스타일이 실제로 작동할 수 있는가 하는 점입니다. 만약 보건 시스템이 실수를 처벌하도록 설계되어 있다면, 학습을 장려하기 위해 설계된 프로그램이 그 안에서 살아남을 수 있을까요?

연구진은 온난한 빈곤이 만연하고 보건 체계가 하나의 국가 정부 아래에서 작동하는 다양한 조직들의 조각 모음과 같은 형태를 띤 온두라스의 특정 보건 프로그램을 연구함으로써 이 질문에 대한 답을 찾고자 했습니다. 3년의 기간 동안, 국제 전문가 팀은 현지 보건 관리자들과 그들의 직원들에게 코칭 프로그램을 도입했습니다. 목표는 의사와 간호사가 두 가지 핵심 서비스, 즉 자궁경부암 검진과 임산부 케어를 어떻게 처리하는지를 개선하는 것이었습니다. 코치들은 명령을 내리거나 오류를 검사하지 않았습니다. 대신, 그들은 관리자들이 문제를 포착하기 위해 데이터를 사용하는 법, 비난 없이 팀원들과 대화하는 법, 그리고 직원들이 실수를 인정하고 새로운 해결책을 시도할 수 있는 안전한 문화를 만드는 법을 가르쳤습니다. 연구진은 단순히 수치가 개선되었는지뿐만 아니라, 관련된 사람들이 실제로 어떻게 행동을 변화시켰으며 그 이유는 무엇인지 이해하고자 했습니다.

답을 찾기 위해 연구팀은 이 경험을 매일 살아가는 사람들의 목소리에 귀를 기울이며 수개월을 보냈습니다. 그들은 지역 보건 국장, 여러 클리닉을 감독하는 중간 관리자, 그리고 일상적인 운영을 책임지는 의료 리더를 포함한 19명의 핵심 인물을 인터뷰했습니다. 또한 마지막 교육 세션을 참관하고 공식 문서들을 검토했습니다. 이러한 이야기들을 종합하여, 연구팀은 '변화의 이론(theory of change)'—즉, 프로그램이 작동하기로 되어 있는 지도—을 재구성하고 이를 실제 현장에서 일어난 일과 대조하여 검증했습니다. 그 결과, 코칭이 실제로 실질적인 변화를 촉발했다는 것을 발견했지만, 그 결과는 복잡했으며 팀들이 처한 환경에 크게 의존한다는 사실을 확인했습니다.

연구진이 관찰한 첫 번째 주요 변화는 관리자들이 자신을 바라보는 관점의 변화였습니다. 프로그램 이전의 많은 관리자는 자신의 역할을 명령을 내리고 복종을 요구하는 지휘관으로 묘사했습니다. 그들은 자신의 교육이 리더가 아닌 상사가 되는 법을 준비시켜 주었다고 느꼈습니다. 코칭은 그들이 조력자(facilitator)가 될 수 있다는 것을 깨닫게 도와주었습니다. 한 관리자는 그 차이를 "이것을 하라"고 말하는 것에서 "함께 이것을 해보자"라고 말하는 것으로 이동하는 것이라고 설명했습니다. 이러한 변화는 단순히 더 친절해지는 문제가 아니었습니다. 그것은 관리자가 단순히 감시하는 역할이 아니라 팀의 성공을 돕는 데 책임을 느끼는 새로운 전문적 정체성을 구축하는 문제였습니다. 이러한 사고방식의 변화는 뒤따르는 모든 변화의 토대가 되었습니다.

관리자들이 집행자처럼 행동하는 것을 멈추자, 두 번째 강력한 패턴이 나타났습니다. 바로 팀들이 데이터를 신뢰하기 시작한 것입니다. 과거에 차트 위의 숫자들은 종종 목표를 달성하지 못한 클리닉을 처벌하기 위한 차가운 통계에 불과했습니다. 새로운 코칭 접근법을 통해 관리자와 직원들은 학습을 위해 데이터를 사용하기 시작했습니다. 그들은 문제를 측정하고, 해결책을 시도한 다음, 그것이 효과가 있는지 확인하기 위해 다시 측정했습니다. 자신들의 노력이 눈에 보이는 진전으로 이어지는 것을 목격했을 때, 그들은 공유된 성취감을 느꼈습니다. 이는 자궁경부암 검진 작업에서 특히 명확하게 나타났습니다. 이 검진을 위한 단계들이 명확했기 때문에, 팀들은 자신들의 성공을 즉각적으로 확인할 수 있었습니다. 그들은 유능함을 느꼈고 계속해서 개선할 동기를 얻었습니다. 행동, 측정, 그리고 성공의 이 순환은 강력한 집단적 자신감을 만들어냈습니다.

그러나 이와 동일한 자신감의 순환은 산전 관리에서는 잘 작동하지 않았습니다. 연구진은 임산부를 돌보는 과정이 훨씬 더 복잡하며 단순한 숫자로 추적하기 어렵다는 것을 발견했습니다. 단계는 더 길고, 결과는 덜 즉각적입니다. 팀들이 산전 관리에 동일한 데이터 기반 학습을 적용하려 했을 때, 그들은 종종 벽에 부딪혔습니다. 그들은 자신들의 구체적인 행동이 어떻게 더 나은 결과로 이어지는지 쉽게 파악할 수 없었고, 이로 인해 자신감을 북돋웠던 피드백 루프가 깨졌습니다. 노력과 결과 사이의 명확한 연결 고리가 없었기에, 팀들은 동일한 수준의 동기를 유지하는 데 어려움을 겪었습니다. 이는 코칭이 수행 중인 업무가 팀이 자신의 것으로 주장할 수 있는 명확하고 관찰 가능한 결과를 만들어낼 때 가장 효과적이라는 점을 시사했습니다.

세 번째 퍼즐 조각은 인간적인 유대감이었습니다. 코칭 프로그램은 직원들이 꾸짖어지거나 처벌받을 두려움 없이 목소리를 낼 수 있는 공간을 만들었습니다. 관리자들은 비난하기보다 경청하고 지원하는 법을 배웠습니다. 이러한 심리적 안전감은 팀들이 더 효과적으로 협력할 수 있게 하는 접착제 역할을 했습니다. 문제가 발생했을 때, 그들은 관리자가 손가락질하기 위해서가 아니라 해결책을 찾는 데 도움을 주기 위해 그곳에 있다는 것을 알고 공개적으로 논의할 수 있었습니다. 이러한 지원적인 분위기는 관리자의 새로운 정체성과 새로운 데이터 활용법이 뿌리내릴 수 있게 한 결합제였습니다.

그럼에도 불구하고, 연구진은 프로그램의 성공을 제한하는 네 번째의 예상치 못한 패턴을 발견했습니다. 코칭은 지원적이고 학습 중심적인 환경을 구축하려 노력했지만, 그것은 여전히 엄격하고 처벌적인 규칙에 의해 운영되는 보건 시스템 내부에서 작동하고 있었습니다. 중앙 정부는 계속해서 클리닉을 감사하고 목표를 달성하지 못할 경우 자금을 회수했습니다. 이는 깊은 긴장을 조성했습니다. 관리자와 직원들은 두 세계 사이에 끼어 있는 듯한 기분을 느꼈습니다. 하나는 학습과 개선을 권장하는 세계였고, 다른 하나는 실수를 저지르면 자금을 잃을까 봐 두려워해야 하는 세계였습니다. 연구진은 이를 '조력의 거품(enabling bubble)'이라고 설명했습니다. 코칭은 실질적인 개선이 일어나는 작고 안전한 공간을 만들었지만, 그 공간은 그것을 터뜨릴 위험이 있는 가혹한 현실에 둘러싸여 있었습니다. 성과는 실재했지만, 그 성과는 넓게 퍼지지 못한 채 그 지역적 거품 안에 갇혀 있었습니다. 왜냐하면 더 넓은 시스템이 새로운 방식의 작업과 일치하지 않았기 때문입니다.

이 연구는 또한 시스템의 서로 다른 수준들이 상황을 어떻게 인식하는지에 대한 극명한 차이를 강조했습니다. 프로그램을 감독하는 지역 국장들은 엄격한 모니터링과 명확한 목표가 사람들이 열심히 일하게 만드는 데 필요하다고 믿었습니다. 그들은 감사가 자원이 올바르게 사용되는 것을 보장하는 정당한 방법이라고 보았습니다. 반면, 최전선에서 일하는 관리자와 직원들은 이러한 동일한 감사를 사기를 꺾고 혼란스럽게 만드는 것으로 경험했습니다. 그들은 감사관들이 찾아와서 문제점을 나열하고는, 그것을 해결하기 위해 다시 돌아오는 일 없이 떠나버린다고 느꼈습니다. 이러한 이해의 격차는 지원을 받아야 할 바로 그 사람들이 가장 많은 압박을 느끼게 만든 반면, 시스템을 책임지는 사람들은 자신들의 방식이 코칭 노력을 어떻게 저해하고 있는지에 대해 대체로 인지하지 못하게 만들었습니다.

연구진은 코칭이 보건 팀의 업무 방식을 성공적으로 변화시킬 수는 있지만, 고립된 상태에서는 성공할 수 없다고 결론지었습니다. 온두라스에서 이 프로그램은 관리자들이 자신의 스타일을 바꿀 수 있고, 팀들이 데이터를 사용하는 법을 배울 수 있으며, 신뢰를 재구축할 수 있음을 입증했습니다. 그러나 이러한 변화는 취약했는데, 이는 더 넓은 시스템이 여전히 다른 논리에 따라 움직이고 있었기 때문입니다. 연구는 코칭이 지속적인 영향력을 갖기 위해서는 전체 시스템이 변해야 한다고 제안합니다. 자금 지원과 모니터링을 위한 규칙은 실패를 처벌하는 것이 아니라 학습을 목표로 하는 방향과 일치해야 합니다. 이러한 정렬이 없다면, 긍정적인 변화는 작은 희망의 주머니 속에 갇힌 채 시스템 전체를 변화시키지 못할 것입니다. 이 논문은 코칭이 실패했다고 주장하는 것이 아니라, 코칭이 작동하기 위해서는 적절한 환경이 필요한 강력한 도구이며, 그러한 환경이 없다면 그 잠재력은 제한될 수밖에 없음을 보여줍니다.