Coaching for quality improvement under performance-based contracting: a theory-of-change evaluation in Honduras

In vielen Teilen der Welt besteht die Herausforderung im Gesundheitswesen nicht mehr nur darin, Kliniken zu bauen oder Ärzte auszubilden, damit sie vor Ort erscheinen. Das schwierigere Problem ist sicherzustellen, dass die Versorgung, die ein Patient erhält, sobald er durch die Tür tritt, tatsächlich gut ist. Jahrzehntelang haben Gesundheitsbehörden versucht, dies zu lösen, indem sie strenge Zielvorgaben festlegten und Leistungserbringer nur dann bezahlten, wenn sie diese Zahlen erreichten – eine Strategie, die medizinisches Personal wie Angestellte behandelt, die ständiger Überwachung bedürfen, um ihre Arbeit zu tun. Ein anderer Ansatz, bekannt als Coaching, versucht etwas anderes: Er behandelt Teams als kompetente Fachkräfte, die ihre eigenen Probleme lösen können, wenn man ihnen die richtigen Werkzeuge, Zeit und Ermutigung gibt. Diese Methode setzt auf Vertrauen und Lernen statt auf Angst und Bestrafung. Die große Frage für die globale Gesundheit ist, ob dieser unterstützende Managementstil tatsächlich in einem Umfeld funktionieren kann, in dem das System auf strengen Regeln und Sanktionen basiert. Wenn ein Gesundheitssystem darauf ausgelegt ist, Fehler zu bestrafen, kann ein Programm, das darauf abzielt, Lernen zu fördern, innerhalb dieses Systems überleben?

Forscher gingen diese Frage an, indem sie ein spezifisches Gesundheitsprogramm in Honduras untersuchten, einem Land, in dem Armut weit verbreitet ist und das Gesundheitssystem ein Flickenteppich aus verschiedenen Organisationen ist, die unter einer nationalen Regierung zusammenarbeiten. Während eines dreijährigen Zeitraums führte ein Team internationaler Experten ein Coaching-Programm für lokale Gesundheitsmanager und deren Personal ein. Das Ziel war es, die Art und Weise zu verbessern, wie Ärzte und Pflegekräfte zwei kritische Leistungen erbrachten: die Untersuchung auf Gebärmutterhalskrebs und die Versorgung von Schwangeren. Die Coaches gaben keine Befehle oder kontrollierten die Arbeit auf Fehler. Stattdessen lehrten sie Manager, wie sie Daten nutzen können, um Probleme zu erkennen, wie sie mit ihren Teams sprechen können, ohne ihnen die Schuld zu geben, und wie sie eine Kultur schaffen, in der sich das Personal sicher fühlt, Fehler zuzugeben und neue Lösungen auszuprobieren. Die Forscher wollten nicht nur verstehen, ob sich die Zahlen verbesserten, sondern wie die beteiligten Menschen tatsächlich ihr Verhalten änderten und warum.

Um die Antworten zu finden, verbrachte das Forschungsteam Monate damit, den Menschen zuzuhören, die diese Erfahrung jeden Tag durchlebten. Sie interviewten neunzehn Schlüsselfiguren, darunter regionale Gesundheitsdirektoren, mittlere Führungskräfte, die mehrere Kliniken beaufsichtigten, und die medizinischen Leiter, die das Tagesgeschäft leiteten. Sie beobachteten auch die abschließenden Schulungen und werteten offizielle Dokumente aus. Durch das Zusammensetzen dieser Geschichten rekonstruierte das Team die „Theory of Change“ – die Landkarte, wie das Programm eigentlich funktionieren sollte – und testete sie gegen das, was tatsächlich vor Ort geschah. Sie fanden heraus, dass das Coaching tatsächlich echte Veränderungen anstieß, aber die Ergebnisse komplex waren und stark von dem Umfeld abhingen, in dem die Teams arbeiteten.

Die erste große Veränderung, die die Forscher beobachteten, war ein Wandel in der Wahrnehmung der Manager gegenüber sich selbst. Vor dem Programm beschrieben viele Manager ihre Rolle als die eines Kommandanten, der Befehle gab und Gehorsam einforderte. Sie hatten das Gefühl, dass ihre Ausbildung sie darauf vorbereitet hatte, Chefs zu sein, nicht Führungspersönlichkeiten. Das Coaching half ihnen zu erkennen, dass sie stattdessen Moderatoren sein konnten. Ein Manager beschrieb den Unterschied damit, dass man von „Tu dies“ zu „Lass uns das gemeinsam tun“ überging. Dieser Wandel war nicht nur eine Frage der Freundlichkeit; es ging darum, eine neue berufliche Identität aufzubauen, in der der Manager sich dafür verantwortlich fühlte, dem Team zum Erfolg zu verhelfen, anstatt es nur zu kontrollieren. Dieser Mentalitätswandel war das Fundament für alles, was folgte.

Sobald die Manager aufhörten, wie Vollstrecker zu agieren, zeichnete sich ein zweites, kraftvolles Muster ab: Die Teams begannen, den Daten zu vertrauen. In der Vergangenheit waren Zahlen in einer Tabelle oft nur kalte Statistiken, die dazu dienten, Kliniken zu bestrafen, die Ziele verfehlten. Mit dem neuen Coaching-Ansatz begannen Manager und Personal, Daten zum Lernen zu nutzen. Sie maßen ein Problem, probierten eine Lösung aus und maßen dann erneut, um zu sehen, ob es funktionierte. Wenn sie sahen, dass ihre eigenen Bemühungen zu sichtbaren Fortschritten führten, verspürten sie ein Gefühl des gemeinsamen Erfolgs. Dies war besonders deutlich bei der Untersuchung auf Gebärmutterhalskrebs. Da die Schritte für dieses Screening klar definiert und die Ergebnisse leicht messbar waren, konnten die Teams ihren Erfolg sofort sehen. Sie fühlten sich kompetent und motiviert, sich ständig zu verbessern. Dieser Kreislauf aus Handeln, Messen und Erfolg schuf ein starkes Gefühl kollektiver Zuversicht.

Dieser gleiche Kreislauf der Zuversicht funktionierte jedoch bei der Schwangerenvorsorge nicht so gut. Die Forscher fanden heraus, dass der Prozess der Versorgung schwangerer Frauen viel komplizierter ist und sich schwieriger mit einfachen Zahlen erfassen lässt. Die Abläufe sind länger und die Ergebnisse weniger unmittelbar. Als die Teams versuchten, das gleiche datengestützte Lernen auf die Schwangerenvorsorge anzuwenden, stießen sie oft gegen eine Wand. Sie konnten nicht ohne Weiteres erkennen, wie ihre spezifischen Handlungen zu besseren Ergebnissen führten, wodurch die Feedbackschleife, die das Vertrauen bei der Krebsvorsorge genährt hatte, unterbrochen wurde. Ohne diesen klaren Zusammenhang zwischen Anstrengung und Ergebnis fiel es den Teams schwer, die gleiche Motivation aufrechtzuerhalten. Dies deutete darauf an, dass Coaching am besten funktioniert, wenn die geleistete Arbeit klare, beobachtbare Ergebnisse hervorbringt, die die Teams als ihre eigenen beanspruchen können.

Das dritte Puzzleteil war die menschliche Verbindung. Das Coaching-Programm schuf einen Raum, in dem sich das Personal sicher fühlte, auszusprechen, ohne Angst zu haben, angeschrien oder bestraft zu werden. Manager lernten, zuzuhören und zu unterstützen, statt Schuld zuzuweisen. Diese psychologische Sicherheit ermöglichte es den Teams, effektiver zusammenzuarbeiten. Wenn ein Problem auftrat, konnten sie es offen diskutieren, im Wissen, dass ihr Vorgesetzter da war, um bei der Lösungsfindung zu helfen, und nicht, um mit dem Finger auf sie zu zeigen. Diese unterstützende Atmosphäre war der Klebstoff, der die anderen Veränderungen zusammenhielt und es ermöglichte, dass die neue Identität des Managers und die neue Nutzung von Daten Wurzeln schlagen konnten.

Doch trotz dieser positiven Veränderungen entdeckten die Forscher ein viertes, unerwartetes Muster, das den Erfolg des Programms einschränkte. Das Coaching versuchte, eine unterstützende, lernorientierte Umgebung aufzubauen, operierte jedoch innerhalb eines Gesundheitssystems, das immer noch nach strengen, sanktionsbewussten Regeln funktionierte. Die nationale Regierung führte weiterhin Audits in den Kliniken durch und hielt Gelder zurück, wenn Ziele nicht erreicht wurden. Dies erzeugte eine tiefe Spannung. Die Manager und das Personal fühlten sich zwischen zwei Welten gefangen: einer, in der sie ermutigt wurden zu lernen und sich zu verbessern, und einer anderen, in der sie Angst hatten, ihre Finanzierung zu verlieren, wenn sie einen Fehler machten. Die Forscher bezeichneten dies als eine „ermöglichende Blase“ (enabling bubble). Das Coaching schuf einen kleinen, sicheren Raum, in dem echte Verbesserungen stattfanden, aber dieser Raum war von einer harten Realität umgeben, die drohte, ihn platzen zu lassen. Die Gewinne waren real, aber sie waren in jenen lokalen Blasen gefangen und konnten sich nicht weit verbreiten, weil das breitere System nicht auf die neue Arbeitsweise ausgerichtet war.

Die Studie hob auch einen eklatanten Unterschied in der Wahrnehmung der verschiedenen Ebenen des Systems hervor. Die Regionaldirektoren, die das Programm beaufsichtigten, glaubten, dass eine strikte Überwachung und klare Zielvorgaben notwendig seien, um die Menschen zur Arbeit zu bewegen. Sie sahen die Audits als legitime Methode an, um sicherzustellen, dass Ressourcen korrekt verwendet werden. Im Gegensatz dazu erlebten die Frontline-Manager und das Personal diese Audits als demotivierend und verwirrend. Sie hatten das Gefühl, dass die Auditoren auftauchten, Probleme auflisteten und wieder verschwanden, ohne jemals zurückzukehren, um bei der Behebung zu helfen. Diese Diskrepanz in der Wahrnehmung bedeutete, dass genau die Menschen, die Unterstützung benötigten, oft unter dem größten Druck standen, während die Verantwortlichen des Systems weitgehend unwissend darüber blieben, wie ihre Methoden die Coaching-Bemühungen untergruben.

Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass Coaching zwar erfolgreich die Arbeitsweise von Gesundheitsteams transformieren kann, aber nicht isoliert bestehen kann. In Honduras bewies das Programm, dass Manager ihren Stil ändern konnten, dass Teams lernten, Daten zu nutzen, und dass Vertrauen wieder aufgebaut werden konnte. Aber diese Veränderungen waren fragil, weil das weitere System noch einer anderen Logik folgte. Die Studie legt nahe, dass für eine dauerhafte Wirkung des Coachings das gesamte System sich ändern muss. Die Regeln für Finanzierung und Überwachung müssen mit dem Ziel des Lernens in Einklang gebracht werden, statt lediglich das Scheitern zu bestrafen. Oh ohne diese Abstimmung werden die positiven Veränderungen in kleinen Hoffnungsinseln verhaftet bleiben, unfähig, das System als Ganzes zu transformieren. Das Paper behauptet nicht, dass das Coaching gescheitert ist; vielmehr zeigt es, dass Coaching ein mächtiges Werkzeug ist, das das richtige Umfeld benötigt, um zu wirken, und dass ohne dieses Umfeld sein Potenzial begrenzt bleibt.