Coaching for quality improvement under performance-based contracting: a theory-of-change evaluation in Honduras

En muchas partes del mundo, el desafío de la atención médica ya no consiste solo en construir clínicas o capacitar a médicos para que se presenten. El problema más difícil es asegurar que, una vez que un paciente cruza la puerta, la atención que recibe sea realmente buena. Durante décadas, los funcionarios de salud han intentado solucionar esto estableciendo objetivos estrictos y pagando a los proveedores solo si alcanzaban esas cifras, una estrategia que trata al personal médico como empleados que necesitan supervisión constante para hacer su trabajo. Otro enfoque, conocido como coaching (entrenamiento o acompañamiento), intenta algo diferente: trata a los equipos como profesionales capaces que pueden resolver sus propios problemas si se les brindan las herramientas, el tiempo y el aliento adecuados. Este método se basa en la confianza y el aprendizaje, en lugar del miedo y el castigo. La gran pregunta para la salud global es si este estilo de gestión de apoyo puede realmente funcionar en lugares donde el sistema está construido sobre reglas estrictas y penalizaciones. Si un sistema de salud está diseñado para castigar los errores, ¿puede un programa diseñado para fomentar el aprendizaje sobrevivir dentro de él?

Los investigadores se propusieron responder a esta pregunta estudiando un programa de salud específico en Honduras, un país donde la pobreza es generalizada y el sistema de salud es un mosaico de diferentes organizaciones que trabajan bajo un mismo gobierno nacional. Durante un periodo de tres años, un equipo de expertos internacionales introdujo un programa de coaching a los gestores de salud locales y a su personal. El objetivo era mejorar la forma en que los médicos y enfermeras manejaban dos servicios críticos: la detección del cáncer de cuello uterino y la prestación de cuidados para mujeres embarazadas. Los coaches no daban órdenes ni inspeccionaban el trabajo en busca de errores. En su lugar, enseñaron a los gestores cómo usar los datos para detectar problemas, cómo hablar con sus equipos sin culparlos y cómo crear una cultura donde el personal se sintiera seguro para admitir errores y probar nuevas soluciones. Los investigadores querían entender no solo si las cifras mejoraron, sino cómo las personas involucradas cambiaron realmente su comportamiento y por qué.

Para encontrar las respuestas, el equipo de investigación pasó meses escuchando a las personas que vivían esta experiencia cada día. Entrevistaron a diecinueve figuras clave, incluyendo directores regionales de salud, gestores de nivel medio que supervisaban múltiples clínicas y los líderes médicos que dirigían las operaciones cotidianas. También observaron las sesiones finales de capacitación y revisaron documentos oficiales. Al reconstruir estas historias, el equipo reconstruyó la "teoría del cambio" —el mapa de cómo se suponía que el programa debía funcionar— y la puso a prueba contra lo que realmente sucedió en el terreno. Encontraron que el coaching efectivamente desencadenó un cambio real, pero los resultados fueron complejos y dependieron en gran medida del entorno en el que trabajaban los equipos.

El primer gran cambio que los investigadores observaron fue un cambio en cómo los gestores se veían a sí mismos. Antes del programa, muchos gestores describían su función como la de un comandante que daba órdenes y exigía obediencia. Sentían que su formación los había preparado para ser jefes, no líderes. El coaching les ayudó a darse cuenta de que podían ser facilitadores en su lugar. Un gestor describió la diferencia como pasar de decirle a un equipo "haz esto" a decir "hagamos esto juntos". Este cambio no se trató solo de ser más amable; se trató de construir una nueva identidad profesional donde el gestor se sentía responsable de ayudar al equipo a tener éxito en lugar de simplemente vigilarlo. Este cambio de mentalidad fue la base de todo lo que siguió.

Una vez que los gestores dejaron de actuar como ejecutores, surgió un segundo patrón poderoso: los equipos comenzaron a confiar en los datos. En el pasado, los números en un gráfico eran a menudo solo estadísticas frías utilizadas para castigar a las clínicas que no cumplían los objetivos. Con el nuevo enfoque de coaching, los gestores y el personal comenzaron a usar los datos para aprender. Medían un problema, probaban una solución y luego medían de nuevo para ver si funcionaba. Cuando veían que sus propios esfuerzos conducían a un progreso visible, sentían una sensación de logro compartido. Esto fue particularmente claro en el trabajo de detección del cáncer de cuello uterino. Debido a que los pasos para este tamizaje eran claros y los resultados eran fáciles de contar, los equipos podían ver su éxito de inmediato. Se sentían capaces y motivados para seguir mejorando. Este ciclo de acción, medición y éxito creó un fuerte sentido de confianza colectiva.

Sin embargo, este mismo ciclo de confianza no funcionó tan bien para la atención prenatal. Los investigadores encontraron que el proceso de atención a las mujeres embarazadas es mucho más complicado y difícil de rastrear con números simples. Los pasos son más largos y los resultados son menos inmediatos. Cuando los equipos intentaron aplicar el mismo aprendizaje basado en datos a la atención prenatal, a menudo chocaron con un muro. No podían ver fácilmente cómo sus acciones específicas conducían a mejores resultados, por lo que el ciclo de retroalimentación que había impulsado su confianza en la detección del cáncer se rompió. Sin esa conexión clara entre el esfuerzo y el resultado, los equipos lucharon por mantener el mismo nivel de motivación. Esto sugirió que el coaching funciona mejor cuando el trabajo realizado produce resultados claros y observables que los equipos pueden reclamar como propios.

La tercera pieza del rompecabezas fue la conexión humana. El programa de coaching creó un espacio donde el personal se sentía seguro para hablar sin temor a ser regañado o castigado. Los gestores aprendieron a escuchar y apoyar en lugar de culpar. Esta seguridad psicológica permitió a los equipos trabajar juntos de manera más efectiva. Cuando surgía un problema, podían discutirlo abiertamente, sabiendo que su supervisor estaba allí para ayudar a encontrar una solución, no para señalar con el dedo. Esta atmósfera de apoyo fue el pegamento que mantuvo unidos los otros cambios, permitiendo que la nueva identidad del gestor y el nuevo uso de los datos echaran raíces.

No obstante, a pesar de estos cambios positivos, los investigadores descubrieron un cuarto patrón no anticipado que limitó el éxito del programa. El coaching intentaba construir un entorno de apoyo y aprendizaje, pero operaba dentro de un sistema de salud que todavía se regía por reglas estrictas y punitivas. El gobierno nacional continuaba auditando las clínicas y reteniendo fondos si no se cumplían los objetivos. Esto creó una profunda tensión. Los gestores y el personal se sentían atrapados entre dos mundos: uno donde se les animaba a aprender y mejorar, y otro donde temían perder su financiamiento si cometían un error. Los investigadores describieron esto como una "burbuja de habilitación". El coaching creó un pequeño espacio seguro donde ocurría una mejora real, pero ese espacio estaba rodeado por una realidad dura que amenazaba con reventarlo. Las ganancias eran reales, pero estaban atrapadas en esas burbujas locales, incapaces de extenderse ampliamente porque el sistema más amplio no estaba alineado con la nueva forma de trabajar.

El estudio también destacó una diferencia marcada en cómo los distintos niveles del sistema percibían la situación. Los directores regionales que supervisaban el programa creían que el monitoreo estricto y los objetivos claros eran necesarios para mantener a la gente trabajando duro. Veían las auditorías como una forma legítima de asegurar que los recursos se utilizaran correctamente. En contraste, los gestores de primera línea y el personal experimentaban estas mismas auditorías como desmoralizadoras y confusas. Sentían que los auditores aparecerían, enumerarían los problemas y se irían sin volver nunca para ayudar a solucionarlos. Esta brecha de comprensión significaba que las mismas personas que necesitaban ser apoyadas eran a menudo las que sentían más presión, mientras que las personas a cargo del sistema permanecían en gran medida ajenas a cómo sus métodos estaban socavando los esfuerzos del coaching.

Los investigadores concluyeron que, si bien el coaching puede transformar con éxito la forma en que trabajan los equipos de salud, no puede tener éxito de forma aislada. En Honduras, el programa demostró que los gestores podían cambiar su estilo, que los equipos podían aprender a usar los datos y que la confianza podía reconstruirse. Pero estos cambios eran frágiles porque el sistema más amplio todavía estaba construido sobre una lógica diferente. El estudio sugiere que, para que el coaching tenga un impacto duradero, todo el sistema debe cambiar. Las reglas para el financiamiento y el monitoreo deben estar alineadas con el objetivo del aprendizaje, en lugar de simplemente castigar el fracaso. Sin esta alineación, los cambios positivos permanecerán confinados en pequeños focos de esperanza, incapaces de transformar el sistema en su totalidad. El artículo no afirma que el coaching falló; más bien, muestra que el coaching es una herramienta poderosa que necesita el entorno adecuado para funcionar, y sin ese entorno, su potencial permanece limitado.