Using Audit and Feedback to Foster Stakeholder Reflection on Integrated Physical and Mental Health Care: Findings From a Pre-implementation Study

गंभीर मानसिक बीमारी के साथ जीने वाले लोगों के लिए, संघर्ष अक्सर मन से कहीं आगे तक जाता है। वे अपने शारीरिक शरीर में एक छिपे हुए, मौन संकट का सामना करते हैं: हृदय रोग, मधुमेह और अन्य रोकथाम योग्य स्थितियाँ उन्हें सामान्य आबादी की तुलना में बहुत अधिक और बहुत पहले प्रभावित करती हैं। चिकित्सा देखभाल तक पहुंच होने के बावजूद, उनके लिए बनाए गए सिस्टम अक्सर उनके मानसिक स्वास्थ्य उपचार और उनकी शारीरिक स्वास्थ्य आवश्यकताओं के बीच के कड़ियों को जोड़ने में विफल रहते हैं। कई समुदायों में, एक मरीज अवसाद के लिए मनोचिकित्सक से मिल सकता है लेकिन उसे उच्च रक्तचाप के लिए कभी जांच नहीं कराई जाती, या एक डॉक्टर किसी शारीरिक बीमारी का इलाज कर सकता है जबकि इस बात को नजरअंदाज कर देता है कि मरीज सिज़ोफ्रेनिया के लिए भी दवा ले रहा है। देखभाल में यह अंतर केवल एक प्रशासनिक त्रुटि नहीं है; यह एक एकीकरण की विफलता है, जहाँ स्वास्थ्य सेवा के दो महत्वपूर्ण हिस्से अलग-अलग दुनियाओं में काम करते हैं, जिससे सबसे संवेदनशील मरीज इस दरार में गिर जाते हैं।

इसे ठीक करने के लिए, शोधकर्ताओं ने लंबे समय से "ऑडिट और फीडबैक" नामक एक उपकरण का उपयोग किया है। कल्पना कीजिए कि डॉक्टरों और नर्सों का एक समूह अपने स्वयं के काम की रिपोर्ट कार्ड देखने के लिए इकट्ठा होता है, किसी बॉस द्वारा ग्रेड दिए जाने के लिए नहीं, बल्कि यह देखने के लिए कि उनकी दैनिक आदतें उस चीज़ से कितनी भिन्न हैं जिसे वे सर्वोत्तम अभ्यास (best practice) मानते हैं। इस पद्धति में रोगी के रिकॉर्ड से वास्तविक डेटा एकत्र करना, इसे कर्मचारियों को दिखाना और फिर उन्हें यह चर्चा करने के लिए कहना शामिल है कि उन नंबरों का क्या अर्थ है। हालांकि यह दृष्टिकोण अस्पतालों में आम है, लेकिन यह सामुदायिक मानसिक स्वास्थ्य सेटिंग्स में शायद ही कभी उपयोग किया जाता है, विशेष रूपकर उन स्थानों पर जहाँ संसाधन कम हैं। बड़ा सवाल यह था कि क्या केवल पेशेवरों के एक समूह को डेटा दिखाने से वास्तव में इन टूटे हुए कनेक्शनों को ठीक करने के बारे में एक वास्तविक बातचीत शुरू हो सकती है, या क्या यह केवल एक और उबाऊ बैठक होगी जो कुछ भी नहीं बदलेगी।

साओ पाउलो, ब्राजील में शोधकर्ताओं की एक टीम ने इस विचार का परीक्षण करने का निर्णय लिया, जो एक मध्यम आकार के शहर में है जहाँ सार्वजनिक स्वास्थ्य प्रणाली मानसिक स्वास्थ्य संबंधी जरूरतों वाले लगभग 2,000 लोगों की सेवा करती है। उन्होंने स्थानीय डॉक्टरों और प्रबंधकों को यह बताने से शुरुआत नहीं की कि उन्हें क्या करना चाहिए। इसके बजाय, उन्होंने पहले भारी मात्रा में स्थानीय साक्ष्य एकत्र किए। उन्होंने यह देखने के लिए 1,458 रोगियों के मेडिकल रिकॉर्ड की जांच की कि क्या बुनियादी शारीरिक जांच, जैसे किसी का वजन करना या रक्त शर्करा (ब्लड शुगर) की जांच करना, वास्तव में की जा रही थी। उन्होंने सीधे 358 रोगियों से उनके अनुभवों के बारे में भी पूछा, जैसे कि क्या उन्होंने चिकित्सा सहायता लेते समय भेदभाव महसूस किया या क्या उन्हें पता था कि वे एक फैमिली डॉक्टर तक कैसे पहुँच सकते हैं। एक बार यह डेटा एकत्र हो जाने के बाद, शोधकर्ताओं ने छह समूह बैठकें आयोजित कीं, जिसमें प्राथमिक देखभाल डॉक्टरों, नर्सों, मानसिक स्वास्थ्य विशेषज्ञों और सेवा प्रबंधकों सहित विभिन्न हिस्सों से 50 लोगों को एक साथ लाया गया।

इन बैठकों में, शोधकर्ताओं ने निष्कर्षों को प्रस्तुत किया, लेकिन उन्होंने इसे एक बहुत ही विशिष्ट तरीके से किया। उन्होंने अस्पतालों की रैंकिंग करने या कर्मचारियों को शर्मिंदा करने से परहेज किया। वहां कोई प्रदर्शन लक्ष्य (performance targets) या अन्य शहरों के साथ तुलना नहीं थी। इसके बजाय, उन्होंने कच्चे तथ्यों को सामने रखा: कितने रोगियों के रक्तचाप की जांच की गई, कितने रोगियों की दवा के दुष्प्रभावों की निगरानी की गई, और कितने लोग गरिमा के साथ महसूस करते थे। लक्ष्य पेशेवरों को डेटा देखने और इस पर मिलकर चर्चा करने देना था। शोधकर्ता मार्गदर्शकों के रूप में कार्य कर रहे थे, जो समूह को यह समझने में मदद कर रहे थे कि वे नंबर उनके अपने दैनिक कार्य के बारे में क्या कह रहे हैं।

परिणामस्वरूप, कर्मचारियों के अपने सिस्टम को देखने के नजरिए में एक शक्तिशाली बदलाव आया। जब डेटा प्रस्तुत किया गया, तो कई पेशेवरों ने वास्तविक आश्चर्य व्यक्त किया। उन्होंने मान लिया था कि बुनियादी शारीरिक जांच नियमित रूप से हो रही है, लेकिन रिकॉर्ड ने दिखाया कि ऐसा नहीं था। एक डॉक्टर ने कहा कि उन्हें पता ही नहीं था कि ये बुनियादी प्रक्रियाएं गायब थीं, जबकि दूसरे ने स्वीकार किया कि इन नंबरों ने इस बात को चुनौती दी कि वे क्या कर रहे थे। आश्चर्य का यह क्षण महत्वपूर्ण था। इसने दैनिक कार्य की दिनचर्या को तोड़ दिया और समूह को उस वास्तविकता का सामना करने के लिए मजबूर किया जिसे वे अनदेखा कर रहे थे। फीडबैक ने केवल त्रुटियों की ओर इशारा नहीं किया; इसने एक साझा तात्कालिकता (urgency) पैदा की। कर्मचारियों को एहसास होने लगा कि जो वे कर रहे थे और जो वास्तव में हो रहा था, उसके बीच का अंतर बहुत बड़ा और खतरनाक था।

जैसे-जैसे चर्चा गहरी हुई, समूह केवल नंबरों को देखने से आगे बढ़कर इन अंतरालों के पीछे के मानवीय कारणों को समझने की ओर बढ़ा। उन्होंने पहचाना कि सिस्टम इसलिए टूटा हुआ नहीं है क्योंकि लोग काम के बोझ से दबे हैं, बल्कि गहरे संरचनात्मक कारणों से है। उन्होंने चर्चा की कि समय इतना कम था कि क्लिनिक आने वाले मरीज को अक्सर केवल उसकी सबसे जरूरी शिकायत के लिए देखा जाता था, जिससे पूर्ण शारीरिक परीक्षण के लिए कोई जगह नहीं बचती थी। उन्होंने चर्चा की कि कैसे मानसिक स्वास्थ्य सेवाएं और सामान्य स्वास्थ्य सेवाएं शायद ही कभी एक-दूसरे से बात करती थीं, जिससे मरीज सिस्टम में खो जाते थे। शायद सबसे मार्मिक रूप से, उन्होंने कलंक (stigma) के मुद्दे को संबोधित किया। डेटा से पता चला कि कुछ चिकित्सा कर्मचारी मानसिक बीमारी वाले मरीजों के साथ इस तरह व्यवहार करते थे जैसे कि उनकी शारीरिक शिकायतें उनके मानसिक विकार का हिस्सा हों, जिसे 'डायग्नोस्टिक ओवरशैडोइंग' (diagnostic overshadowing) कहा जाता है। एक प्रतिभागी ने एक सहकर्मी की कहानी साझा की जिसने एक मरीज की जांच करने से इनकार कर दिया क्योंकि वह एक मानसिक स्वास्थ्य केंद्र से था, यह मानकर कि शारीरिक समस्या वास्तविक नहीं है।

डेटा को एक साथ देखने की प्रक्रिया ने समूह को यह देखने में भी मदद की कि वे इन संघर्षों में अकेले नहीं हैं। एक मानसिक स्वास्थ्य क्लिनिक की नर्स और एक सामान्य क्लिनिक के डॉक्टर को एहसास हुआ कि वे दोनों एक ही बाधाओं का सामना कर रहे थे: प्रशिक्षण की कमी, समय की कमी और एक ऐसा सिस्टम जो उन्हें अलग रखता था। फीडबैक सत्र एक ऐसी जगह बन गए जहाँ वे साक्ष्यों की सामूहिक व्याख्या कर सकते थे। उन्होंने एक-दूसरे को दोष देना बंद कर दिया और सिस्टम को दोष देना शुरू कर दिया। उन्होंने पहचान लिया कि रोगी के हृदय स्वास्थ्य की जिम्मेदारी केवल एक सेवा की नहीं बल्कि पूरे नेटवर्क की है। यह साझा समझ एक महत्वपूर्ण मोड़ था। डेटा ने एक दर्पण के रूप में कार्य किया था, जिसने उनके काम की एक अधूरी और त्रुटिपूर्ण तस्वीर दिखाई थी, लेकिन इसने उन्हें आगे बढ़ने का रास्ता भी दिखाया।

प्रक्रिया के अंत तक, समूह भ्रम से स्पष्टता की ओर बढ़ गया था। उन्होंने शारीरिक स्वास्थ्य की जांच के लिए बेहतर प्रोटोकॉल बनाने, मानसिक स्वास्थ्य रोगियों की शारीरिक जरूरतों को पहचानने के लिए कर्मचारियों को प्रशिक्षित करने और विभिन्न क्लीनिकों के बीच सूचना साझा करने के तरीके खोजने जैसे विशिष्ट अवसरों की पहचान की। अध्ययन ने पाया कि ऑडिट और फीडबैक रणनीति इसलिए सफल नहीं हुई क्योंकि इसने लोगों को बदलने के लिए मजबूर किया, बल्कि इसलिए क्योंकि इसने उन्हें चर्चा के लिए एक साझा भाषा और एक साझा वास्तविकता प्रदान की। इसने अलग-थलग पड़े पेशेवरों के एक संग्रह को समस्या-समाधानकर्ताओं के एक समुदाय में बदल दिया। शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि यह दृष्टिकोण, जो स्थानीय साक्ष्य और सामूहिक चिंतन पर निर्भर करता है, परिवर्तन के लिए जटिल स्वास्थ्य प्रणालियों को तैयार करने के लिए एक मूल्यवान उपकरण है। इसने दिखाया कि जब लोगों को उनके अपने काम के बारे में तथ्य दिए जाते हैं और उन पर ईमानदारी से बात करने का स्थान मिलता है, तो वे केवल बीमारी का नहीं, बल्कि पूरे व्यक्ति की देखभाल करने के लिए पुल बनाना शुरू कर सकते हैं।