Using Audit and Feedback to Foster Stakeholder Reflection on Integrated Physical and Mental Health Care: Findings From a Pre-implementation Study

重度の精神疾患を抱えて生きる人々にとって、その苦しみはしばしば精神の領域を遥かに超えて広がっています。彼らは、身体における隠れた、静かな危機に直面しています。心臓病や糖尿病、その他の予防可能な疾患が、一般の人々よりもはるかに激しく、より早い段階で彼らを襲うのです。医療へのアクセスがあるにもかかわらず、彼らを助けるために設計されたシステムは、精神衛生上の治療と身体的な健康ニーズとの間の点と点を結びつけることに失敗することがよくあります。多くの地域において、患者は抑うつ症のために精神科医を受診する一方で、血圧のチェックを一度も受けなかったり、医師が身体的な疾患を治療しながら、その患者が統合失調症の薬を服用しているという事実を無視したりすることがあります。このケアの溝は、単なる事務的なミスではありません。それは、二つの極めて重要なヘルスケアの側面が別々の世界で機能しており、最も脆弱な患者たちがその隙間に落ちてしまうという、統合の失敗なのです。

これを解決するために、研究者たちは長年「監査とフィードバック（audit and feedback）」と呼ばれるツールを使用してきました。医師や看護師のグループが集まり、上司から成績をつけられるためではなく、自分たちの日常的な習慣が、自分たちが知っている最善の慣行とどのように異なっているかを確認するために、自分たちの仕事の成績表を見る場面を想像してみてください。この手法は、実際の患者記録からデータを収集し、それをスタッフに示し、その数字が何を意味するかを議論させるものです。このアプローチは病院では一般的ですが、リソースの乏しい地域を中心としたコミュニティ・メンタルヘルス設定では、めったに行われません。大きな疑問は、単にデータを専門家グループに示すことが、果たしてこれらの壊れたつながりを修復するための真の対話を呼び起こすのか、それとも、何も変えることのない退屈な会議に終わってしまうのか、ということでした。

ブラジルのサンパウロの研究チームは、公衆衛生システムが精神衛生上のニーズを持つ約2,000人を支えている中規模の都市で、このアイデアをテストすることにしました。彼らは、地元の医師やマネージャーに指示を出すことから始めませんでした。代わりに、彼らはまず膨大な量の現地の証拠を集めました。基本的な身体チェック、例えば体重測定や血糖値のテストなどが実際に実施されているかどうかを確認するために、1,458人の患者の診療記録を調査しました。また、差別を感じたことがあるか、あるいは一般の医師にどのようにアクセスすればよいかを知っているかなど、358人の患者に直接経験を尋ねました。データが収集されると、研究者たちは、プライマリケアの医師、看護師、精神保健の専門家、そしてサービスの管理者を含む、異なる部門から集まった50名による6回のグループ会議を組織しました。

これらの会議において、研究者たちは調査結果を提示しましたが、その際は非常に特定の方法で行いました。彼らは病院を格付けしたり、スタッフを恥じ入らせたりすることを避けました。パフォーマンスの目標設定や、他の都市との比較もありませんでした。代わりに、彼らは生の事実を提示しました。つまり、どれだけの患者の血圧がチェックされたか、どれだけの患者の薬の副作用がモニタリングされたか、そしてどれだけの患者が尊厳を持って扱われたと感じているか、ということです。目的は、専門家たちがデータを見て、共に語り合えるようにすることでした。研究者たちはガイドとして、グループが数字から自分たちの日常業務について何を読み取れるかを解釈するのを助けました。

その結果、スタッフが自身のシステムを捉える視点に強力な変化が生じました。データが提示されると、多くの専門家が心からの驚きを表明しました。彼らは、基本的な身体的チェックが定期的に行われていると思い込んでいましたが、記録はその通りではなかったのです。ある医師は、こうした基本的な手順が欠落していることに全く気づいていなかったと述べ、別の医師は、数字が自分たちのやっていると思っていたことに異議を唱えたと認めました。この「驚き」の瞬間が極めて重要でした。それは日常業務のルーチンを突き破り、グループに、自分たちが無視してきた現実と向き合うことを強制したのです。フィードバックは単に間違いを指摘しただけでなく、共有された切迫感を生み出しました。スタッフは、自分たちがやっていると信じていることと、実際に起きていることの間の溝が、広く、かつ危険なものであることを理解し始めたのです。

議論が深まるにつれ、グループは単に数字を見る段階を超え、その溝の背後にある人間的な理由を理解するようになりました。彼らは、システムが壊れているのは人々が働きすぎているからではなく、根深い構造的な問題があるからだと特定しました。彼らは、時間が非常に限られているため、クリニックに到着した患者は、最も緊急の訴えに対してのみ診察され、完全な身体検査のための余地がないことについて話し合いました。また、精神衛生サービスと一般の健康サービスが互いにほとんど会話をしていないため、患者がシステムの中で迷子になっていることについても議論しました。おそらく最も痛切だったのは、スティグマの問題でした。データは、一部の医療スタッフが、患者の身体的な訴えを、単に精神障害の一部であるかのように扱う現象、すなわち「診断の覆い隠し（diagnostic overshadowing）」を行っていることを明らかにしました。ある参加者は、同僚が精神保健センターの出身であることを理由に、身体的な問題が現実のものではないと決めつけ、診察を拒否したという話を共有しました。

データを共に検討するプロセスは、グループが自分たちの苦闘において孤独ではないことを理解する助けにもなりました。精神保健クリニックの看護師と一般クリニックの医師は、共に訓練の不足、時間の不足、そして自分たちを隔てているシステムという、同じ障壁に直面していることに気づきました。フィードバックのセッションは、彼らが証拠を共同で解釈できる場となりました。彼らは互いを責めることをやめ、システムを責めるようになりました。患者の心臓の健康に対する責任は、単一のサービスに属するのではなく、ネットワーク全体に属しているのだと認識したのです。この共通の理解が転換点となりました。データは鏡として機能し、彼らの仕事の不完全で欠陥のある姿を映し出しましたが、同時に、前進するための道筋をも示したのです。

プロセスの終了までに、グループは混乱から明晰さへと移行していました。彼らは、身体的健康をチェックするためのより良いプロトコルの作成、精神疾患を持つ患者の身体的ニーズを認識するためのスタッフ研修、そして異なるクリニック間での情報共有の方法を見つけることなど、具体的な改善の機会を特定しました。この研究は、監査とフィードバックの戦略が、人々に変化を強いることで機能したのではなく、議論のための共通言語と共有された現実を与えたことで機能したことを明らかにしました。それは、孤立した専門家の集まりを、問題解決のコミュニティへと変えたのです。研究者たちは、現地の証拠と集団的な内省に依拠するこのアプローチは、複雑なヘルスケアシステムを変化に備えさせるための価値あるツールであると結論付けました。人々が自分たちの仕事に関する事実を与えられ、それについて正直に話す場を与えられたとき、彼らは疾患だけでなく、人間全体をケアするための架け橋を築き始めることができるのです。