Using Audit and Feedback to Foster Stakeholder Reflection on Integrated Physical and Mental Health Care: Findings From a Pre-implementation Study

Für Menschen, die mit schweren psychischen Erkrankungen leben, reicht der Kampf oft weit über den Geist hinaus. Sie stehen vor einer verborgenen, stillen Krise in ihren physischen Körpern: Herzkrankheiten, Diabetes und andere vermeidbare Leiden treffen sie viel härter und früher als die Allgemeinbevölkerung. Trotz des Zugangs zu medizinischer Versorgung scheitern die Systeme, die ihnen helfen sollen, oft daran, die Verbindung zwischen ihrer psychischen Behandlung und ihren körperlichen Bedürfnissen herzustellen. In vielen Gemeinden kann ein Patient einen Psychiater wegen seiner Depression aufsuchen, ohne jemals eine Untersuchung auf Bluthochdruck zu erhalten, oder ein Arzt behandelt eine körperliche Beschwerde, während er ignoriert, dass der Patient auch Medikamente gegen Schizophrenie einnimmt. Diese Lücke in der Versorgung ist nicht nur ein administrativer Fehler; es ist ein Versagen der Integration, bei dem zwei lebenswichtige Teile der Gesundheitsversorgung in getrennten Welten operieren und die verletzlichsten Patienten dadurch durch das Raster fallen lassen.

Um dies zu beheben, nutzen Forscher seit langem ein Werkzeug namens „Audit und Feedback“. Stellen Sie sich eine Gruppe von Ärzten und Pflegekräften vor, die sich versammelt, um einen Zeugnisbericht über ihre eigene Arbeit anzusehen – nicht, um von einem Vorgesetzten benotet zu werden, sondern um zu sehen, wo ihre täglichen Gewohnheiten von dem abweichen, was sie als Best Practice wissen. Diese Methode beinhaltet das Sammeln realer Daten aus Patientenakten, das Vorlegen dieser Daten für das Personal und anschließendes Diskussionieren darüber, was die Zahlen bedeuten. Während dieser Ansatz in Krankenhäusern üblich ist, wird er in gemeindenahen psychiatrischen Einrichtungen, insbesondere an Orten mit weniger Ressourcen, selten angewendet. Die große Frage war, ob das bloße Zeigen von Daten gegenüber einer Gruppe von Fachleuten tatsächlich ein echtes Gespräch darüber anstoßen könnte, wie man diese kaputten Verbindungen repariert, oder ob es nur ein weiterer langweiliger Termin sein würde, der nichts ändert.

Ein Team von Forschern in São Paulo, Brasilien, beschloss, diese Idee in einer mittelgroßen Stadt zu testen, in der das öffentliche Gesundheitssystem fast 2.000 Menschen mit psychischen Bedürfnissen versorgt. Sie begannen nicht damit, den lokalen Ärzten und Managern zu sagen, was sie zu tun hätten. Stattdessen sammelten sie zuerst eine enorme Menge an lokalen Belegen. Sie untersuchten die Krankenakten von 1.458 Patienten, um zu sehen, ob grundlegende körperliche Untersuchungen, wie das Wiegen eines Patienten oder die Messung des Blutzuckers, tatsächlich durchgeführt wurden. Zudem befragten sie direkt 358 Patienten zu ihren Erfahrungen, etwa dazu, ob sie Diskriminierung bei der Suche nach medizinischer Versorgung erlebt hatten oder ob sie wussten, wie sie einen Hausarzt erreichen konnten. Sobald diese Daten gesammelt waren, organisierten die Forscher sechs Gruppentreffen, zu denen 50 Personen aus verschiedenen Teilen des Gesundheitssystems zusammenkamen, darunter Primärversorger, Pflegekräfte, Spezialisten für psychische Gesundheit und Dienstleistungsmanager.

In diesen Treffen präsentierten die Forscher die Ergebnisse, taten dies jedoch auf eine ganz spezifische Weise. Sie vermieden es, die Krankenhäuser zu ranken oder das Personal zu beschämen. Es gab keine Leistungskennzahlen oder Vergleiche mit anderen Städten. Stattdessen legten sie die nackten Fakten dar: wie viele Patienten ihren Blutdruck messen ließen, wie viele ihre Medikamentennebenwirkungen überwachen ließen und wie viele sich mit Würde behandelt fühlten. Das Ziel war es, die Fachkräfte die Daten betrachten und gemeinsam darüber sprechen zu lassen. Die Forscher fungierten dabei als Wegweiser, die der Gruppe halfen zu interpretieren, was die Zahlen über ihre eigene tägliche Arbeit aussagten.

Das Ergebnis war eine kraftvolle Verschiebung in der Wahrnehmung des Systems durch das Personal. Als die Daten präsentiert wurden, äußerten viele Fachkräfte echte Überraschung. Sie waren davon ausgegangen, dass grundlegende körperliche Kontrollen regelmäßig stattfanden, aber die Unterlagen zeigten etwas anderes. Ein Arzt bemerkte, dass er keine Vorstellung davon hatte, dass diese grundlegenden Verfahren fehlten, während ein anderer zugab, dass die Zahlen seine Sichtweise auf seine eigene Arbeit herausforderten. Dieser Moment der Überraschung war entscheidend. Er brach die Routine der täglichen Arbeit auf und zwang die Gruppe, sich mit einer Realität auseinanderzusetzen, die sie zuvor ignoriert hatte. Das Feedback zeigte nicht nur Fehler auf; es erzeugte ein gemeinsames Gefühl der Dringlichkeit. Das Personal begann zu realisieren, dass die Kluft zwischen dem, was sie glaubten zu tun, und dem, was tatsächlich geschah, weit und gefährlich war.

Während sich die Diskussionen vertieften, bewegte sich die Gruppe über das bloße Betrachten von Zahlen hinaus hin zum Verständnis der menschlichen Gründe hinter den Lücken. Sie identifizierten, dass das System nicht deshalb kaputt war, weil die Menschen überarbeitet waren, sondern aufgrund tief verwurzelter struktureller Probleme. Sie sprachen darüber, dass die Zeit so knapp war, dass ein Patient, der eine Klinik betrat, oft nur für sein dringendstes Anliegen gesehen wurde, was keinen Raum für eine vollständige körperliche Untersuchung ließ. Sie diskutierten darüber, dass die Dienste für psychische Gesundheit und die allgemeinen Gesundheitsdienste selten miteinander kommunizierten, was dazu führte, dass Patienten im System verloren gingen. Vielleicht am eindringlichsten thematisierten sie das Thema Stigmatisierung. Die Daten offenbarten, dass einige medizinische Mitarbeiter Patienten mit psychischen Erkrankungen behandelten, als seien deren körperliche Beschwerden lediglich Teil ihrer psychischen Störung – ein Phänomen, das als „diagnostische Überschattung“ bekannt ist. Ein Teilnehmer erzählte die Geschichte eines Kollegen, der sich weigerte, einen Patienten zu untersuchen, weil dieser aus einem Zentrum für psychische Gesundheit kam, in der Annahme, das körperliche Problem sei nicht real.

Der Prozess, die Daten gemeinsam zu betrachten, half der Gruppe auch zu erkennen, dass sie mit diesen Problemen nicht allein waren. Eine Pflegekraft aus einer psychiatrischen Klinik und ein Arzt aus einer Allgemeinklinik erkannten, dass sie beide vor denselben Barrieren standen: einem Mangel an Ausbildung, einem Mangel an Zeit und einem System, das sie voneinander trennte. Die Feedback-Sitzungen wurden zu einem Raum, in dem sie die Beweise kollektiv interpretieren konnten. Sie hörten auf, einander die Schuld zu geben, und begannen, dem System die Schuld zu geben. Sie erkannten, dass die Verantwortung für die Herzgesundheit eines Patienten nicht nur einem einzelnen Dienst gehörte, sondern dem gesamten Netzwerk. Dieses gemeinsame Verständnis war ein Wendepunkt. Die Daten hatten wie ein Spiegel gewirkt, der ein unvollständiges und fehlerhaftes Bild ihrer Arbeit reflektierte, aber sie zeigten ihnen auch einen Weg nach vorn.

Am Ende des Prozesses war die Gruppe von Verwirrung zu Klarheit gelangt. Sie identifizierten spezifische Möglichkeiten zur Verbesserung, wie etwa die Erstellung besserer Protokolle für die körperliche Untersuchung, die Schulung des Personals zur Erkennung der körperlichen Bedürfnisse von Patienten mit psychischen Erkrankungen und die Suche nach Wegen zum Informationsaustausch zwischen verschiedenen Kliniken. Die Studie fand heraus, dass die Audit-und-Feedback-Strategie deshalb funktionierte, weil sie die Menschen nicht zwang, sich zu ändern, sondern weil sie ihnen eine gemeinsame Sprache und eine gemeinsame Realität zur Diskussion gab. Sie verwandelte eine Sammlung isolierter Fachkräfte in eine Gemeinschaft von Problemlösern. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass dieser Ansatz, der auf lokalen Belegen und kollektiver Reflexion beruht, ein wertvolles Werkzeug ist, um komplexe Gesundheitssysteme auf Veränderungen vorzubereiten. Er zeigte, dass Menschen, wenn man ihnen die Fakten über ihre eigene Arbeit präsentiert und ihnen den Raum gibt, ehrlich darüber zu sprechen, damit beginnen können, die Brücken zu bauen, die nötig sind, um den ganzen Menschen zu versorgen und nicht nur die Krankheit.