Using Audit and Feedback to Foster Stakeholder Reflection on Integrated Physical and Mental Health Care: Findings From a Pre-implementation Study

Voor mensen die leven met ernstige psychische aandoeningen gaat de strijd vaak veel verder dan alleen de geest. Zij worden geconfronteerd met een verborgen, stille crisis in hun fysieke lichaam: hartziekten, diabetes en andere vermijdbare aandoeningen treffen hen veel harder en eerder dan de algemene bevolking. Ondanks dat zij toegang hebben tot medische zorg, schieten de systemen die hen moeten helpen er vaak naast als het gaat om het leggen van de verbinding tussen hun geestelijke gezondheidszorg en hun fysieke gezondheidsbehoeften. In veel gemeenschappen kan een patiënt een psychiater bezoeken voor zijn depressie, maar krijgt hij nooit een controle op hoge bloeddruk, of behandelt een arts een fysieke kwaal terwijl hij negeert dat de patiënt ook medicatie gebruikt voor schizofrenie. Deze kloof in de zorg is niet slechts een administratieve fout; het is een falen van integratie, waarbij twee vitale onderdelen van de gezondheidszorg in gescheiden werelden opereren, waardoor de meest kwetsbare patiënten door de mazen van het net vallen.

Om dit op te lossen, hebben onderzoekers lang een instrument gebruikt dat "audit and feedback" (audit en feedback) wordt genoemd. Stel je een groep artsen en verpleegkundigen voor die samenkomen om naar een rapportcijfer van hun eigen werk te kijken, niet om beoordeeld te worden door een baas, maar om te zien waar hun dagelijkse gewoonten afwijken van wat zij weten te zijn de beste praktijk. Deze methode houdt in dat er echte gegevens worden verzameld uit medische dossiers, deze aan het personeel wordt getoond, en dat zij vervolgens bespreken wat de cijfers betekenen. Hoewel deze aanpak gebruikelijk is in ziekenhuizen, wordt het zelden toegepast in de geestelijke gezondheidszorg in de gemeenschap, vooral op plaatsen met minder middelen. De grote vraag was of het simpelweg tonen van data aan een groep professionals daadwerkelijk een oprechte discussie zou kunnen aanwakkeren over hoe deze gebroken verbindingen te herstellen, of dat het gewoon weer een saaie vergadering zou zijn die niets verandert.

Een team van onderzoekers in São Paulo, Brazilië, besloot dit idee te testen in een middelgrote stad waar het publieke gezondheidssysteem bijna 2.000 mensen met een behoefte aan geestelijke gezondheidszorg bedient. Zij begonnen niet door de lokale artsen en managers te vertellen wat ze moesten doen. In plaats daarvan verzamelden zij eerst een enorme hoeveelheid lokale bewijslast. Ze bekeken de medische dossiers van 1.458 patiënten om te zien of basiscontroles van de fysieke gezondheid, zoals het wegen van iemand of het testen van de bloedsuikerspiegel, daadwerkelijk werden uitgevoerd. Ze vroegen ook rechtstreeks aan 358 patiënten naar hun ervaringen, zoals of zij zich gediscrimineerd voelden bij het zoeken naar zorg of of zij wisten hoe zij een huisarts konden bereiken. Nadat deze gegevens waren verzameld, organiseerden de onderzoekers zes groepsbijeenkomsten, waarbij 50 mensen uit verschillende delen van het gezondheidssysteem werden samengebracht, waaronder artsen uit de eerstelijnszorg, verpleegkundigen, specialisten in de geestelijke gezondheidszorg en servicebeheerders.

Tijdens deze bijeenkomsten presenteerden de onderzoekers de bevindingen, maar deden zij dit op een zeer specifieke manier. Ze vermeden het rangschikken van de ziekenhuizen of het te schande maken van het personeel. Er waren geen prestatiedoelen of vergelijkingen met andere steden. In plaats daarvan legden ze de rauwe feiten uiteen: hoeveel patiënten hun bloeddruk lieten controleren, hoeveel patiënten werden gecontroleerd op bijwerkingen van hun medicatie, en hoeveel patiënten zich gewaardeerd voelden in hun waardigheid. Het doel was om de professionals de gegevens te laten bekijken en er samen over te praten. De onderzoekers traden op als gidsen, waarbij zij de groep hielpen bij het interpreteren van wat de cijfers zeiden over hun eigen dagelijkse werk.

Het resultaat was een krachtige verschuiving in de manier waarop het personeel naar hun eigen systeem keek. Toen de gegevens werden gepresenteerd, uitten veel professionals oprechte verbazing. Zij hadden aangenomen dat basiscontroles van de fysieke gezondheid regelmatig plaatsvonden, maar de dossiers lieten zien dat dit niet het geval was. Eén arts merkte op dat hij geen idee had dat deze basisprocedures ontbraken, terwijl een ander toegaf dat de cijfers zijn opvattingen over wat zij deden uitdaagden. Dit moment van verrassing was cruciaal. Het doorbrak de routine van het dagelijkse werk en dwong de groep om de confrontatie aan te gaan met een realiteit die zij tot dan toe hadden genegeerd. De feedback wees niet alleen op fouten; het creëerde een gedeeld gevoel van urgentie. Het personeel begon te beseffen dat de kloof tussen wat zij geloofden te doen en wat er daadwerkelijk gebeurde, groot en gevaarlijk was.

Naarmate de discussies dieper werden, bewoog de groep verder dan alleen het kijken naar cijfers om de menselijke redenen achter de tekortkomingen te begrijpen. Zij identificeerden dat het systeem niet kapot was omdat mensen overwerkt waren, maar vanwege diepgewortelde structurele problemen. Ze bespraken hoe de tijd zo krap was dat een patiënt die een kliniek binnenkwam, vaak alleen werd gezien voor zijn meest urgente klacht, waardoor er geen ruimte was voor een volledig lichamelijk onderzoek. Ze bespraken hoe de diensten voor de geestelijke gezondheidszorg en de algemene gezondheidszorg zelden met elkaar communiceerden, waardoor patiënten in het systeem verloren gingen. Misschien nog pijnlijker nog was de kwestie van stigmatisering. De gegevens toonden aan dat sommige medische staf patiënten met een psychische aandoening behandelde alsof hun fysieke klachten gewoon onderdeel waren van hun mentale stoornis, een fenomeen dat bekend staat als diagnostische overschaduwing. Eén deelnemer deelde een verhaal over een collega die weigerde een patiënt te onderzoeken omdat deze van een centrum voor geestelijke gezondheidszorg kwam, in de veronderstelling dat het fysieke probleem niet echt was.

Het proces van het gezamenlijk bekijken van de gegevens hielp de groep ook inzien dat zij niet alleen stonden in deze strijd. Een verpleegkundige van een kliniek voor de geestelijke gezondheidszorg en een arts van een algemene kliniek realiseerden zich dat zij beiden voor dezelfde barrières stonden: een gebrek aan training, een gebrek aan tijd en een systeem dat hen uit elkaar hield. De feedbacksessies werden een ruimte waar zij de bewijslast collectief konden interpreteren. Ze stopten met het geven van de schuld aan elkaar en begonnen de schuld aan het systeem te geven. Ze erkenden dat de verantwoordelijkheid voor de hartgezondheid van een patiënt niet toebehoorde aan slechts één dienst, maar aan het gehele netwerk. Dit gedeelde begrip was een keerpunt. De gegevens hadden gefunctioneerd als een spiegel, die een beeld reflecteerde van hun werk dat incompleet en gebrekkig was, maar het toonde hen ook een pad vooruit.

Tegen het einde van het proces was de groep van verwarring naar helderheid gegaan. Zij identificeerden specifieke mogelijkheden voor verbetering, zoals het creëren van betere protocollen voor het controleren van de fysieke gezondheid, het trainen van personeel om de fysieke behoeften van patiënten met een psychische aandoening te herkennen, en het vinden van manieren om informatie tussen verschillende klinieken te delen. De studie vond dat de audit and feedback-strategie werkte, niet omdat het mensen dwong te veranderen, maar omdat het hen een gemeenschappelijke taal en een gedeelde realiteit gaf om over te discussiëren. Het veranderde een verzameling geïsoleerde professionals in een gemeenschap van probleemoplossers. De onderzoekers concludeerden dat deze aanpak, die steunt op lokale bewijslast en collectieve reflectie, een waardevol instrument is om complexe gezondheidssystemen voor te bereiden op verandering. Het toonde aan dat wanneer mensen de feiten over hun eigen werk krijgen en de ruimte krijgen om daar eerlijk over te praten, zij kunnen beginnen met het bouwen van de bruggen die nodig zijn om de hele persoon te verzorgen, en niet alleen de ziekte.