Combined Therapy with Peritoneal Dialysis and Hemodialysis in Japan: Current Status and Criteria for Initiation and Discontinuation

जब गुर्दे पूरी तरह से विफल हो जाते हैं, तो शरीर अपशिष्ट को छानने या अतिरिक्त तरल पदार्थ को निकालने में असमर्थ हो जाता है, एक ऐसी स्थिति जिसके लिए व्यक्ति को जीवित रखने के लिए कृत्रिम प्रतिस्थापन की आवश्यकता होती है। एक सामान्य विधि पेरिटोनियल डायलिसिस है, जहाँ पेट के अंदर एक विशेष तरल डाला जाता है ताकि विषाक्त पदार्थों को सोख लिया जाए और फिर उसे बाहर निकाल दिया जाए। यह दृष्टिकोण एक लचीला शेड्यूल प्रदान करता है और अक्सर गुर्दे के शेष प्राकृतिक कार्य को बनाए रखने में मदद करता है। हालाँकि, समय के साथ, पेट की परत बदल सकती है, या गुर्दे पूरी तरह से काम करना बंद कर सकते हैं, जिससे पेट पर आधारित उपचार अपशिष्ट को साफ करने या तरल पदार्थ के प्रबंधन में कम प्रभावी हो जाता है। जब ऐसा होता है, तो डॉक्टरों को यह तय करना होता है कि क्या रोगी को पूरी तरह से मशीन-आधारित उपचार, जिसे हेमोडायलिसिस कहा जाता है, पर स्थानांतरित कर दिया जाए, जो शरीर के बाहर रक्त को फिल्टर करता है, या दोनों विधियों के संयोजन का उपयोग किया जाए। जापान में, जहाँ रोगी अक्सर किडनी ट्रांसप्लांट के लिए कई वर्षों तक प्रतीक्षा करते हैं, यह हाइब्रिड दृष्टिकोण देखभाल का एक मानक हिस्सा है, जो लोगों को पेरिटोनियल डायलिसिस पर अधिक समय तक रहने देते हुए, अंतराल को भरने के लिए साप्ताहिक मशीन डायलिसिस सत्र जोड़ता है।

जापान में शोधकर्ताओं की एक टीम ने हाल ही में यह समझने के लिए प्रयास किया कि इस संयुक्त चिकित्सा का वास्तविक क्लीनिकों में वास्तव में कैसे उपयोग किया जा रहा है और डॉक्टर इसे शुरू करने या रोकने के लिए किन नियमों का पालन करते हैं। वे सामान्य दिशा-निर्देशों से आगे बढ़कर यह देखना चाहते थे कि देश भर में चिकित्सा पेशेवरों की वास्तविक आदतें क्या हैं। ऐसा करने के लिए, उन्होंने सूचना के दो अलग-अलग स्रोतों की जांच की। पहले, उन्होंने लगभग दो हजार रोगियों के रिकॉर्ड वाले एक विशाल राष्ट्रीय डेटाबेस की जांच की जो वर्तमान में दोनों प्रकार के डायलिसिस प्राप्त कर रहे हैं। इसने उन्हें एक स्पष्ट तस्वीर दी कि ये रोगी कौन हैं, वे कितने समय से उपचार ले रहे हैं, और उनका दैनिक जीवन कैसा है। दूसरा, उन्होंने सैकड़ों चिकित्सा केंद्रों को एक विस्तृत सर्वेक्षण भेजा जो पेरिटोनियल डायलिसिस का प्रबंधन करते हैं, जिसमें डॉक्टरों से सीधे उनके निर्णय लेने की प्रक्रिया के बारे में पूछा गया। वे जानना चाहते थे कि कौन से विशिष्ट संकेत, जैसे कि रक्त परीक्षण के परिणाम या शारीरिक लक्षण, संयुक्त चिकित्सा में बदलने के लिए ट्रिगर करते हैं, और कौन से कारक उन्हें पेट-आधारित उपचार को पूरी तरह से बंद करने और केवल मशीन डायलिसिस पर जाने के लिए प्रेरित करते हैं।

डेटा से पता चला कि यह संयुक्त उपचार प्राप्त करने वाले रोगी आम तौर पर अच्छे स्वास्थ्य में हैं। अधिकांश लगभग बासठ वर्ष के हैं, और लगभग नब्बे प्रतिशत बिना किसी बड़ी समस्या के चलने-फिरने और दैनिक गतिविधियों को करने में सक्षम हैं। विशिष्ट रोगी लगभग चार वर्षों से डायलिसिस पर है। उपचार के संबंध में, विशाल बहुमत अपना मशीन-आधारित डायलिसिस सप्ताह में केवल एक बार प्राप्त करता है, आमतौर पर एक एकल दिन पर, जबकि अन्य दिनों में अपने दैनिक पेट उपचार को जारी रखता है। शोधकर्ताओं ने पाया कि साप्ताहिक मशीन सत्र को जोड़ने का प्राथमिक कारण यह है कि केवल पेट का उपचार अब पर्याप्त अपशिष्ट या तरल पदार्थ को नहीं निकाल पा रहा है। विशेष रूप से, लगभग तैंतालीस प्रतिशत रोगियों को फ्लूइड ओवरलोड (fluid overload) के कारण बदला गया था, जहाँ शरीर में बहुत अधिक पानी जमा हो जाता है, और अन्य सत्ताइस प्रतिशत को इसलिए बदला गया क्योंकि डायलिसिस रक्त को पर्याप्त रूप से साफ नहीं कर पा रहा था। एक छोटे समूह को दोनों समस्याओं का एक साथ सामना करना पड़ा।

जब डॉक्टरों से पूछा गया कि इन निर्णयों को लेने के लिए वे किन विशिष्ट संख्याओं या लक्षणों को देखते हैं, तो एक स्पष्ट पैटर्न सामने आया। रक्त को प्रभावी ढंग से साफ करने की जाँच करने के लिए, चिकित्सक अक्सर Kt/V नामक एक माप पर भरोसा करते हैं, जो ट्रैक करता है कि यूरिया कितनी मात्रा में हटाया जाता है, और रक्त में बीटा-2 माइक्रोग्लोबुलिन नामक पदार्थ का स्तर। संयुक्त चिकित्सा शुरू करने के लिए सबसे आम सीमा तब होती है जब साप्ताहिक Kt/V 1.7 से नीचे गिर जाता है या जब बीटा-2 माइक्रोग्लोबुलिन 30 मिलीग्राम प्रति लीटर से ऊपर बढ़ जाता है। तरल पदार्थ की समस्याओं के लिए, डॉक्टर पैरों में सूजन या सांस फूलने जैसे शारीरिक संकेतों के साथ-साथ रक्त के उन संकेतों को देखते हैं जो बताते हैं कि हृदय तनाव में है। दिलचस्प बात यह है कि शोधकर्ताओं ने नोट किया कि जबकि इन विशिष्ट संख्याओं का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, वे अक्सर सख्त नए वैज्ञानिक प्रमाणों के बजाय अनुभव पर आधारित होते हैं।

अध्ययन ने यह भी पता लगाया कि डॉक्टर पेरिटोनियल डायलिसिस को पूरी तरह से कब बंद करने और रोगी को केवल मशीन डायलिसिस पर स्थानांतरित करने का निर्णय लेते हैं। यह निर्णय अक्सर 'एनकैप्सुलेटिंग पेरिटोनियल स्क्लेरोसिस' (encapsulating peritoneal sclerosis) नामक एक गंभीर जटिलता को रोकने की आवश्यकता से प्रेरित होता है, जो एक ऐसी स्थिति है जहाँ पेट की परत मोटी और सख्त हो जाती है, जिससे आंतें फंस जाती हैं। सर्वेक्षण ने दिखाया कि डॉक्टर इस बदलाव को ट्रिगर करने के लिए आमतौर पर तीन मुख्य चेतावनी संकेतों का उपयोग करते हैं: यदि रोगी दस वर्षों से पेरिटोनियल डायलिसिस पर है, यदि उसे पेट में तीन या अधिक संक्रमण के एपिसोड हुए हैं, या यदि परीक्षणों से पता चलता है कि पेट की परत बहुत अधिक पारगम्य (permeable) हो गई है। ये नियम जापानी चिकित्सा पद्धति में गहराई से समाए हुए हैं, जो डॉक्टरों को पेरिटोनियल डायलिसिस पर बने रहने के लाभों और दीर्घकालिक जोखिमों के बीच संतुलन बनाने में मदद करते हैं।

अंततः, शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि हालांकि संयुक्त चिकित्सा दृष्टिकोण जापान में अच्छी तरह से स्थापित और व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, लेकिन इसे शुरू करने और रोकने के विशिष्ट मानदंड काफी हद तक नैदानिक अनुभव और ऐतिहासिक दिशा-निर्देशों पर आधारित हैं, न कि नए, बड़े पैमाने के साक्ष्यों पर। अध्ययन ने इस बात पर प्रकाश डाला कि जबकि डॉक्टर इस हाइब्रिड पद्धति के साथ हजारों रोगियों का सफलतापूर्वक प्रबंधन कर रहे हैं, तो इन निर्णयों के लिए सर्वोत्तम सीमाओं की पुष्टि करने हेतु अधिक कठोर अनुसंधान की आवश्यकता है। वर्तमान परिदृश्य का मानचित्रण करके, लेखक भविष्य के लिए अधिक सटीक, साक्ष्य-आधारित दिशा-निर्देशों की ओर ले जाने वाली आगे की जांच को प्रोत्साहित करने की आशा करते हैं, जिससे यह सुनिश्चित हो सके कि रोगियों को उनके किडनी फेलियर के लंबे सफर के दौरान सर्वोत्तम संभव देखभाल मिले।