Combined Therapy with Peritoneal Dialysis and Hemodialysis in Japan: Current Status and Criteria for Initiation and Discontinuation
Este estudo caracteriza o status atual da terapia combinada de diálise peritoneal e hemodiálise no Japão, revelando que ela é iniciada primordialmente para sobrecarga de fluidos ou diálise inadequada com base em métricas objetivas como Kt/V e β2-microglobulina, ao mesmo tempo em que destaca a necessidade urgente de diretrizes baseadas em evidências relativas ao seu início e descontinuação para prevenir complicações como a esclerose peritoneal encapsulante.
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Quando os rins falham completamente, o corpo não consegue mais filtrar resíduos ou remover o excesso de fluido, uma condição que exige substituição artificial para manter uma pessoa viva. Um método comum é a diálise peritoneal, onde um fluido especial é introduzido no abdômen para absorver toxinas antes de ser drenado. Essa abordagem oferece um cronograma flexível e frequentemente ajuda a preservar a função natural restante dos rins. No entanto, com o tempo, o revestimento do abdômen pode mudar, ou os rins podem parar de funcionar inteiramente, tornando o tratamento baseado no abdômen menos eficaz na limpeza de resíduos ou no controle de fluidos. Quando isso acontece, os médicos devem decidir se mudam o paciente inteiramente para um tratamento baseado em máquina chamado hemodiálise, que filtra o sangue fora do corpo, ou se utilizam uma combinação de ambos os métodos. No Japão, onde os pacientes muitas vezes esperam muitos anos por um transplante renal, essa abordagem híbrida é uma parte padrão do cuidado, permitindo que as pessoas permaneçam na diálise peritoneal por mais tempo enquanto adicionam uma sessão semanal de diálise por máquina para preencher as lacunas.
Uma equipe de pesquisadores no Japão recentemente se propôs a entender exatamente como essa terapia combinada está sendo usada em clínicas do mundo real e quais regras os médicos seguem ao decidir iniciá-la ou interrompê-la. Eles queriam ir além das diretrizes gerais para ver os hábitos reais dos profissionais médicos em todo o país. Para fazer isso, examinaram duas fontes distintas de informação. Primeiro, examinaram um enorme banco de dados nacional contendo registros de quase dois mil pacientes que atualmente recebem ambos os tipos de diálise. Isso lhes deu uma visão clara de quem são esses pacientes, há quanto tempo estão em tratamento e como são suas vidas diárias. Segundo, enviaram um questionário detalhado a centenas de instalações médicas que gerenciam a diálise peritoneal, perguntando diretamente aos médicos sobre seus processos de tomada de decisão. Eles queriam saber quais sinais específicos, como resultados de exames de sangue ou sintomas físicos, desencadeiam a mudança para a terapia combinada e quais fatores levam a interromper o tratamento abdominal inteiramente para mudar o paciente para a diálise apenas por máquina.
Os dados revelaram que os pacientes que recebem este tratamento combinado estão, em geral, em boa saúde. A maioria tem cerca de sessenta e dois anos de idade e quase noventa por cento são capazes de caminhar e realizar atividades diárias sem problemas significativos. O paciente típico está em diálise há cerca de quatro anos. No que diz respeito ao tratamento em si, a grande maioria recebe sua diálise baseada em máquina apenas uma vez por semana, geralmente em um único dia, continuando seus tratamentos abdominais diários nos outros dias. Os pesquisadores descobriram que o principal motivo para adicionar a sessão semanal de máquina é que o tratamento abdominal sozinho não está mais removendo resíduos ou fluidos suficientes. Especificamente, cerca de quarenta e quatro por cento dos pacientes foram alterados devido à sobrecarga de fluidos, onde o corpo retém muita água, e outros vinte e sete por cento foram alterados porque a diálise simplesmente não estava limpando o sangue bem o suficiente. Um grupo menor enfrentou ambos os problemas simultaneamente.
Quando os médicos foram questionados sobre quais números ou sintomas específicos eles observam para tomar essas decisões, um padrão claro surgiu. Para verificar se a diálise está limpando o sangue de forma eficaz, os médicos dependem frequentemente de uma medida chamada Kt/V, que rastreia quanta ureia é removida, e do nível de uma substância chamada beta-2 microglobulina no sangue. O limiar mais comum para iniciar a terapia combinada é quando o Kt/V semanal cai abaixo de 1,7 ou quando a beta-2 microglobulina sobe acima de 30 miligramas por litro. Para problemas de fluidos, os médicos observam sinais físicos como inchaço nas pernas ou falta de ar, bem como marcadores sanguíneos que indicam que o coração está sob estresse. Curiosamente, os pesquisadores observaram que, embora esses números específicos sejam amplamente utilizados, eles são frequentemente baseados na experiência, em vez de provas científicas novas e rigorosas.
O estudo também explorou quando os médicos decidem interromper a diálise peritoneal completamente e mudar o paciente para a diálise apenas por máquina. Essa decisão é frequentemente impulsionada pela necessidade de prevenir uma complicação séria chamada esclerose peritoneal encapsulante, uma condição em que o revestimento do abdômen torna-se espesso e cicatrizado, prendendo os intestinos. O questionário mostrou que os médicos comumente usam três principais sinais de alerta para desencadear essa mudança: se o paciente está em diálise peritoneal há dez anos, se teve três ou mais episódios de infecção no abdômen ou se os testes mostram que o revestimento do abdômen tornou-se muito permeável. Essas regras práticas estão profundamente enraizadas na prática médica japonesa, ajudando os médicos a equilibrar os benefícios de permanecer na diálise peritoneal contra os riscos de longo prazo de cicatrização.
Em última análise, os pesquisadores concluíram que, embora a abordagem de terapia combinada seja bem estabelecida e amplamente utilizada no Japão, os critérios específicos para iniciar e interromper o tratamento baseiam-se amplamente na experiência clínica e em diretrizes históricas, em vez de evidências novas e de grande escala. O estudo destacou que, embora os médicos estejam gerenciando com sucesso milhares de pacientes com este método híbrido, há necessidade de pesquisas mais rigorosas para confirmar os melhores limiares para essas decisões. Ao mapear o cenário atual, os autores esperam incentivar investigações adicionais que levarão a diretrizes mais precisas e baseadas em evidências para o futuro, garantindo que os pacientes recebam o cuidado mais eficaz possível enquanto navegam pela longa jornada da insuficiência renal.
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