Combined Therapy with Peritoneal Dialysis and Hemodialysis in Japan: Current Status and Criteria for Initiation and Discontinuation
Cette étude caractérise l'état actuel de la thérapie combinée de dialyse péritonéale et d'hémodialyse au Japon, révélant qu'elle est principalement initiée en cas de surcharge hydrique ou d'insuffisance de dialyse basée sur des mesures objectives telles que le Kt/V et la β2-microglobuline, tout en soulignant le besoin urgent de directives fondées sur des preuves concernant son initiation et son arrêt afin de prévenir des complications telles que la sclérose péritonéale encapsulante.
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Lorsque les reins cessent complètement de fonctionner, le corps ne peut plus filtrer les déchets ni éliminer l'excès de liquide, une condition qui nécessite un remplacement artificiel pour maintenir une personne en vie. Une méthode courante est la dialyse péritonéale, où un liquide spécial est introduit dans le ventre pour absorber les toxines avant d'être drainé. Cette approche offre un emploi du temps flexible et aide souvent à préserver la fonction naturelle restante des reins. Cependant, avec le temps, le revêtement du ventre peut changer, ou les reins peuvent cesser de fonctionner entièrement, rendant le traitement basé sur le ventre moins efficace pour éliminer les déchets ou gérer les fluides. Lorsque cela arrive, les médecins doivent décider s'ils passent entièrement le patient à un traitement basé sur une machine appelé hémodialyse, qui filtre le sang à l'extérieur du corps, ou s'ils utilisent une combinaison des deux méthodes. Au Japon, où les patients attendent souvent de nombreuses années pour une transplantation rénale, cette approche hybride fait partie intégrante des soins, permettant aux gens de rester sous dialyse péritonéale plus longtemps tout en ajoutant une séance hebdomadaire de dialyse par machine pour combler les lacunes.
Une équipe de chercheurs au Japon a récemment entrepris de comprendre exactement comment cette thérapie combinée est utilisée dans les cliniques du monde réel et quelles règles les médecins suivent lorsqu'ils décident de la commencer ou de l'arrêter. Ils voulaient aller au-delà des directives générales pour observer les habitudes réelles des professionnels de santé à travers le pays. Pour ce faire, ils ont examiné deux sources d'informations distinctes. Premièrement, ils ont examiné une base de données nationale massive contenant les dossiers de près de deux mille patients recevant actuellement les deux types de dialyse. Cela leur a donné une image claire de qui sont ces patients, depuis combien de temps ils reçoivent le traitement et à quoi ressemble leur vie quotidienne. Deuxièmement, ils ont envoyé un sondage détaillé à des centaines d'établissements médicaux qui gèrent la dialyse péritonéale, demandant directement aux médecins leurs processus de prise de décision. Ils voulaient savoir quels signes spécifiques, tels que les résultats d'analyses de sang ou les symptômes physiques, déclenchent le passage à la thérapie combinée, et quels facteurs mènent à l'arrêt complet du traitement par le ventre pour passer à la dialyse par machine uniquement.
Les données ont révélé que les patients recevant ce traitement combiné sont généralement en bonne santé. La plupart ont environ soixante-deux ans, et près de quatre-vingt-dix pour cent sont capables de marcher et d'effectuer des activités quotidiennes sans difficulté majeure. Le patient type est sous dialyse depuis environ quatre ans. En ce qui concerne le traitement lui-même, la grande majorité reçoit sa dialyse basée sur une machine une seule fois par semaine, généralement un seul jour, tout en continuant ses traitements quotidiens par le ventre les autres jours. Les chercheurs ont constaté que la raison principale de l'ajout de la séance hebdomadaire par machine est que le traitement par le ventre ne suffit plus à éliminer suffisamment de déchets ou de fluides. Plus précisément, environ quarante-quatre pour cent des patients ont été transférés en raison d'une surcharge liquidienne, où le corps retient trop d'eau, et vingt-sept pour cent ont été transférés parce que la dialyse ne nettoyait simplement pas assez bien le sang. Un groupe plus restreint était confronté aux deux problèmes simultanément.
Lorsque les médecins ont été interrogés sur les chiffres ou les symptômes spécifiques qu'ils surveillent pour prendre ces décisions, un schéma clair est apparu. Pour vérifier si la dialyse nettoie efficacement le sang, les médecins s'appuient fréquemment sur une mesure appelée Kt/V, qui suit la quantité d'urée éliminée, et sur le taux d'une substance appelée bêta-2 microglobuline dans le sang. Le seuil le plus courant pour commencer la thérapie combinée est lorsque le Kt/V hebdomadaire descend en dessous de 1,7 ou lorsque la bêta-2 microglobuline dépasse 30 milligrammes par litre. Pour les problèmes de fluides, les médecins surveillent des signes physiques comme le gonflement des jambes ou l'essoufflement, ainsi que des marqueurs sanguins indiquant que le cœur est sous stress. Curieusement, les chercheurs ont noté que bien que ces chiffres spécifiques soient largement utilisés, ils sont souvent basés sur l'expérience plutôt que sur des preuves scientifiques strictes et récentes.
L'étude a également exploré quand les médecins décident d'arrêter complètement la dialyse péritonéale pour passer à la dialyse par machine uniquement. Cette décision est souvent dictée par la nécessité de prévenir une complication grave appelée sclérose péritonéale encapsulante, une condition où le revêtement du ventre devient épais et cicatriciel, emprisonnant les intestins. Le sondage a montré que les médecins utilisent couramment trois principaux signes d'alerte pour déclencher ce changement : si le patient est sous dialyse péritonéale depuis dix ans, s'il a eu trois épisodes d'infection ou plus dans le ventre, ou si les tests montrent que le revêtement du ventre est devenu trop perméable. Ces règles empiriques sont profondément ancrées dans la pratique médicale japonaise, aidant les médecins à équilibrer les avantages du maintien de la dialyse péritonéale face aux risques à long terme de cicatrisation.
Enfin, les chercheurs ont conclu que, bien que l'approche de la thérapie combinée soit bien établie et largement utilisée au Japon, les critères spécifiques pour commencer et arrêter cette thérapie reposent largement sur l'expérience clinique et les directives historiques plutôt que sur des preuves récentes et de grande ampleur. L'étude a souligné que, bien que les médecins gèrent avec succès des milliers de patients grâce à cette méthode hybride, il est nécessaire de mener des recherches plus rigoureuses pour confirmer les meilleurs seuils pour ces décisions. En cartographiant le paysage actuel, les auteurs espèrent encourager des investigations supplémentaires qui mèneront à des directives plus précises et fondées sur des preuves, garantissant ainsi que les patients reçoivent les soins les plus efficaces possibles alors qu'ils naviguent dans le long parcours de l'insuffisance rénale.
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