Combined Therapy with Peritoneal Dialysis and Hemodialysis in Japan: Current Status and Criteria for Initiation and Discontinuation
Questo studio caratterizza lo stato attuale della terapia combinata di dialisi peritoneale ed emodialisi in Giappone, rivelando che essa viene avviata principalmente per sovraccarico di fluidi o dialisi inadeguata basata su metriche oggettive come Kt/V e β2-microglobulina, evidenziando al contempo l'urgente necessità di linee guida basate sull'evidenza riguardanti il suo avvio e la sua interruzione per prevenire complicazioni come la sclerosi peritoneale incapsulante.
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Quando i reni smettono completamente di funzionare, il corpo non è più in grado di filtrare le scorie o rimuovere l'eccesso di liquidi, una condizione che richiede una sostituzione artificiale per mantenere in vita una persona. Un metodo comune è la dialisi peritoneale, in cui un fluido speciale viene introdotto nell'addome per assorbire le tossine prima di essere drenato all'esterno. Questo approccio offre un programma flessibile e spesso aiuta a preservare la funzione naturale residua dei reni. Tuttavia, con il passare del tempo, il rivestimento dell'addome può cambiare, o i reni possono smettere del tutto di funzionare, rendendo il trattamento basato sull'addome meno efficace nel rimuovere le scorie o gestire i liquidi. Quando ciò accade, i medici devono decidere se passare interamente a un trattamento basato su una macchina chiamato emodialisi, che filtra il sangue al di fuori del corpo, o utilizzare una combinazione di entrambi i metodi. In Giappone, dove i pazienti spesso aspettano molti anni per un trapianto di rene, questo approccio ibrido è una parte standard delle cure, consentendo alle persone di rimanamente in dialisi peritoneale più a lungo aggiungendo una sessione settimanale di dialisi tramite macchina per colmare le lacune.
Un team di ricercatori in Giappone si è recentemente proposto di capire esattamente come questa terapia combinata venga utilizzata nelle cliniche del mondo reale e quali regole seguano i medici quando decidono di iniziarela o interromperla. Volevano andare oltre le linee guida generali per osservare le abitudini reali dei professionisti medici in tutto il paese. Per fare ciò, hanno esaminato due fonti di informazioni distinte. In primo luogo, hanno esaminato un enorme database nazionale contenente i record di quasi duemila pazienti che ricevono attualmente entrambi i tipi di dialisi. Questo ha fornito loro un quadro chiaro di chi siano questi pazienti, da quanto tempo sono in trattamento e come sia la loro vita quotidiana. In secondo luogo, hanno inviato un sondaggio dettagliato a centinaia di strutture mediche che gestiscono la dialisi peritoneale, chiedendo direttamente ai medici riguardo ai loro processi decisionali. Volevano sapere quali segni specifici, come i risultati degli esami del sangue o i sintomi fisici, innescano il passaggio alla terapia combinata e quali fattori portano a interrompere completamente il trattamento addominale per passare alla sola dialisi tramite macchina.
I dati hanno rivelato che i pazienti che ricevono questo trattamento combinato sono generalmente in buona salute. La maggior parte ha circa sessantadue anni e quasi il novanta per cento è in grado di camminare e svolgere le attività quotidiane senza problemi significativi. Il tipico paziente è in dialisi da circa quattro anni. Per quanto riguarda il trattamento stesso, la stragrande maggioranza riceve la dialisi basata sulla macchina solo una volta a settimana, solitamente in un singolo giorno, continuando i trattamenti addominali quotidiani negli altri giorni. I ricercatori hanno scoperto che il motivo principale per l'aggiunta della sessione settimanale con la macchina è che il trattamento addominale da solo non rimuove più abbastanza scorie o liquidi. Nello specifico, circa il quarantaquattro per cento dei pazienti è stato sottoposto a cambio perché di sovraccarico di liquidi, ovvero quando il corpo trattiene troppa acqua, e un altro ventisette per cento è stato cambiato perché la dialisi semplicemente non puliva abbastanza bene il sangue. Un gruppo più piccolo ha affrontato entrambi i problemi simultaneamente.
Quando ai medici è stato chiesto quali numeri o sintomi specifici osservino per prendere queste decisioni, è emerso un modello chiaro. Per controllare se la dialisi sta pulendo il sangue efficacemente, i medici si affidano frequentemente a una misura chiamata Kt/V, che traccia quanta urea viene rimossa, e al livello di una sostanza chiamata beta-2 microglobulina nel sangue. La soglia più comune per iniziare la terapia combinata è quando il Kt/V settimanale scende sotto 1,7 o quando la beta-2 microglobulina sale sopra i 30 milligrammi per litro. Per i problemi di liquidi, i medici osservano segni fisici come il gonfiore alle gambe o la mancanza di respiro, nonché marcatori ematici che indicano che il cuore è sotto stress. Curiosamente, i ricercatori hanno notato che, sebbene questi numeri specifici siano ampiamente utilizzati, essi si basano spesso sull'esperienza piuttosto che su prove scientifiche rigorose e recenti.
Lo studio ha anche esplorato quando i medici decidono di interrompere completamente la dialisi peritoneale per passare alla sola dialisi tramite macchina. Questa decisione è spesso guidata dalla necessità di prevenire una complicazione grave chiamata sclerosi peritoneale incapsulante, una condizione in cui il rivestimento dell'addome diventa spesso e cicatriziale, intrappolando l'intestino. Il sondaggio ha mostrato che i medici utilizzano comunemente tre segnali di avvertimento principali per innescare questo passaggio: se il paziente è in dialisi peritoneale da dieci anni, se ha avuto tre o più episodi di infezione nell'addome, o se i test mostrano che il rivestimento dell'addome è diventato troppo permeabile. Queste regole empiriche sono profondamente radicate nella pratica medica giapponese, aiutando i medici a bilanciare i benefici del rimanere in dialisi peritoneale rispetto ai rischi a lungo termine di cicatrizzazione.
In definitiva, i ricercatori hanno concluso che, sebbene l'approccio della terapia combinata sia ben consolidato e ampiamente utilizzato in Giappone, i criteri specifici per iniziare e interromperla si basano ampiamente sull'esperienza clinica e sulle linee guida storiche piuttosto che su nuove prove su larga scala. Lo studio ha evidenziato che, sebbene i medici stiano gestendo con successo migliaia di pazienti con questo metodo ibrido, vi è la necessità di una ricerca più rigorosa per confermare le migliori soglie per queste decisioni. Mappando l'attuale scenario, gli autori sperano di incoraggiare ulteriori indagini che porteranno a linee guida più precise e basate sull'evidenza, garantendo che i pazienti ricevano le cure più efficaci possibili mentre affrontano il lungo viaggio dell'insufficienza renale.
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