Clinical outcome of laparoscopic Heller Cardiomyotomy for achalasia cardia using the Eckardt score: A single-center retrospective study over 10 years

तकनीकी सारांश: अचालेसिया कार्डिया के लिए लैप्रोस्कोपिक हेलर कार्डियोमायोटॉमी का नैदानिक परिणाम

समस्या विवरण
अचालेसिया एक पुरानी अन्नप्रणाली (ईसोफेजस) की गतिशीलता संबंधी विकार है, जो निचले अन्नप्रणाली स्फिंक्टर (LES) के शिथिलन में कमी और अनुपस्थित या असामान्य क्रमाकुंचन (पेरिस्टालसिस) द्वारा पहचाना जाता है, जिससे निगलने में कठिनाई (डिस्फेजिया), रेग्रजिटेशन (उलटी जैसा महसूस होना), सीने में दर्द और वजन घटने जैसी समस्याएं होती हैं। हालांकि लैप्रोस्कोपिक हेलर मायोटॉमी (LHM) एक स्थापित निश्चित उपचार है, संसाधन-सीमित क्षेत्रों से दीर्घकालिक परिणाम डेटा की कमी है। विशेष रूप से, नेपाल जैसे क्षेत्रों में एकार्ड स्कोर (Eckardt score) का उपयोग करते हुए मानकीकृत, लक्षण-आधारित अनुदैर्ध्य (लॉन्गीटुडिनल) डेटा सीमित है। यह अध्ययन नेपाल में एक तृतीयक रेफरल केंद्र में 10 वर्षों की अवधि में LHM के उपरांत लक्षणों के परिणामों, पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं और लक्षण राहत की स्थायित्व का मूल्यांकन करके इस अंतर को दूर करता है।

कार्यप्रणाली

• अध्ययन डिजाइन: एक एकल-केंद्र, रेट्रोस्पेक्टिव ऑब्जर्वेशनल अध्ययन, जो त्रिभुवन विश्वविद्यालय शिक्षण अस्पताल (TUTH), काठमांडू, नेपाल में आयोजित किया गया था।
• जनसंख्या: अध्ययन में अचालेसिया कार्डिया से निदान किए गए 48 वयस्क रोगियों (≥18 वर्ष) को शामिल किया गया, जिनका हेलर कार्डियोमायोटॉमी किया गया था। माध्यमिक अचालेसिया, पूर्व अन्नप्रणाली/आमाशय सर्जरी, या अपूर्ण रिकॉर्ड वाले रोगियों को बाहर कर दिया गया था।
• हस्तक्षेप (इंटरवेंशन): सभी रोगियों का आंशिक डोर फंडोप्लास्टिकेशन (Dor fundoplication) के साथ LHM किया गया। मायोटॉमी अन्नप्रणाली पर 6-8 सेमी ऊपर और गैस्ट्रिक कार्डिया पर 2-3 सेमी तक विस्तारित थी।
• डेटा संग्रह: अस्पताल के रिकॉर्ड से जनसांख्यिकीय, नैदानिक, मैनोमेट्रिक, ऑपरेटिव और फॉलो-अप डेटा निकाला गया।
• प्राथमिक परिणाम माप: लक्षणों की गंभीरता का आकलन एकार्ड स्कोर (डिस्फेजिया, रेग्रजिटेशन, सीने में दर्द और वजन घटने का एक संयुक्त स्कोर, प्रत्येक डोमेन के लिए 0-3, अधिकतम 12) का उपयोग करके किया गया।
  • नैदानिक सफलता: इसे पूर्व-निर्धारित पोस्टऑपरेटिव एकार्ड स्कोर ≤ 3 के रूप में परिभाषित किया गया।
  • सांख्यिकीय विश्लेषण: विल्कोक्सन साइन्ड-रैंक टेस्ट (Wilcoxon signed-rank test) का उपयोग करके प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव स्कोर की तुलना की गई। नैदानिक सफलता दर को 95% कॉन्फिडेंस इंटरवल के साथ रिपोर्ट किया गया।
• फॉलो-अप: अवधि 6 से 66 महीने (औसत 36.35 ± 16.40 महीने) तक रही।

मुख्य परिणाम

• जनसांख्यिकी: कोहॉर्ट का औसत आयु 36.83 ± 12.27 वर्ष थी और लिंग वितरण समान था (50% पुरुष, 50% महिला)। सर्जरी से पहले लक्षणों की औसत अवधि 123.5 ± 70.0 महीने थी।
• मैनोमेटिक सबटाइप्स: 31 रोगियों (64.6%) के लिए मैनोमेटिक वर्गीकरण उपलब्ध था। टाइप II प्रमुख सबटाइप था (वर्गीकृत मामलों में 71.0%), इसके बाद टाइप I (22.6%) और टाइप III (6.5%) का स्थान रहा।
• लक्षणों में सुधार:
  • प्रीऑपरेटिव औसत स्कोर: 9.50 ± 1.13।
  • पोस्टऑपरेटिव औसत स्कोर: 1.50 ± 1.13।
  • कमी: 8.00 अंकों की औसत कमी, जो 84.2% की गिरावट को दर्शाता है।
  • सांख्यिकीय सार्थकता: कमी सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थी (विल्कोक्सन साइन्ड-रैंक टेस्ट, P < 0.001)।
• नैदानिक सफलता: 100% रोगियों (48/48) ने पोस्टऑपरेटिव एकार्ड स्कोर ≤ 3 प्राप्त किया (95% CI: 92.6%–100%)।
• जटिलताएं: कुल जटिलता दर 6.25% (3/48) थी। तीनों जटिलताएं इंट्राऑपरेटिव म्यूकोसल परफोरेशंस (mucosal perforations) के रूप में दर्ज की गईं। शेष 93.75% रोगियों में कोई दर्ज जटिलता नहीं थी।
• ऑपरेटिव मेट्रिक्स: औसत ऑपरेटिव समय 173.5 ± 14.0 मिनट था। लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण का उपयोग 97.9% मामलों में किया गया।

महत्व और दावे
यह शोध पत्र दावा करता है कि LHM नेपाल के एक विशिष्ट तृतीयक केंद्र के परिवेश में अचालेसिया के लिए एक प्रभावी सर्जिकल उपचार है, जो पर्याप्त और निरंतर लक्षण सुधार प्रदर्शित करता है। अध्ययन इस कोहॉर्ट में एकार्ड स्कोर ≤ 3 के मानदंड के आधार पर 100% नैदानिक सफलता दर को रेखांकित करता है, साथ ही अपेक्षाकृत कम दर्ज जटिलता दर भी दिखाता है।

लेखक इस बात पर जोर देते हैं कि यह अध्ययन संसाधन-सीमित सेटिंग में वास्तविक दुनिया का मूल्यवान डेटा प्रदान करता है, जो इस आबादी में डोर फंडोप्लास्टेशन के साथ LHM की व्यवहार्यता और प्रभावकारिता का समर्थन करता है। वे उल्लेख करते हैं कि दीर्घकालिक फॉलो-अप (डेटासेट में अधिकतम 66 महीने, हालांकि चर्चा के संदर्भ में कुछ रोगियों का फॉलो-अप दो दशक से अधिक का है) निरंतर लक्षण राहत का सुझाव देता है।

सीमाएं और दावों की विनम्रता
लेखक स्पष्ट रूप से कई सीमाओं को स्वीकार करते हैं जो उनके निष्कर्षों की व्याख्या को नियंत्रित करती हैं:

1. विचरण (Variance) का अभाव: एक महत्वपूर्ण पद्धतिगत अवलोकन यह है कि सभी 48 रोगियों में एकार्ड स्कोर में परिवर्तन समान (8 अंकों की कमी) था। फलस्वरूप, परिणाम चर (outcome variable) में शून्य विचरण था, जिससे रोगी की विशेषताओं (जैसे आयु, सबटाइप, ऑपरेटिव समय) और उपचार प्रतिक्रिया के बीच संबंधों का सांख्यिकीय विश्लेषण करना असंभव हो गया।
2. रेट्रोस्पेक्टिव प्रकृति: एकल-केंद्र, रेट्रोस्पेक्टिव डिजाइन चयन और फॉलो-अप पूर्वाग्रह (bias) पेश कर सकता है।
3. डेटा अंतराल: 35.4% रोगियों के लिए मैनोमेटिक वर्गीकरण गायब था, और अध्ययन में वस्तुनिष्ठ शारीरिक माप (जैसे टाइमड बेरियम एसोफेग्राम, रिपीट मैनोमेट्री) या गैस्ट्रोएसोफेगल रिफ्लक्स और जीवन की गुणवत्ता का व्यवस्थित मूल्यांकन नहीं था।
4. सामान्यीकरण (Generalizability): लेखक चेतावनी देते हैं कि 100% सफलता दर को इस चयनित कोहॉर्ट के भीतर एक अवलोकन के रूप में देखा जाना चाहिए न कि सार्वभौमिक स्थायी लक्षण समाधान के प्रमाण के रूप में। वे नोट करते कि प्रक्रिया की स्थायित्व और प्रतिक्रिया के भविष्यवक्ता को पूरी तरह से परिभाषित करने के लिए बड़े, प्रॉस्पेक्टिव अध्ययन आवश्यक हैं।

निष्कर्षतः, यह पेपर LHM को इस सेटिंग में एक व्यवहार्य उपचार विकल्प के रूप में समर्थन करता है, लेकिन दीर्घकालिक परिणामों और प्रतिक्रिया के भविष्यवक्ताओं को पूरी तरह से समझने के लिए मानकीकृत अनुदैर्ध्य फॉलो-अप और वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन वाले बड़े प्रॉस्पेक्टिव अध्ययनों का आह्वान करता है।