Clinical outcome of laparoscopic Heller Cardiomyotomy for achalasia cardia using the Eckardt score: A single-center retrospective study over 10 years

Resumen Técnico: Resultado Clínico de la Miotomía de Heller Laparoscópica para la Acalasia Cardia

Planteamiento del Problema
La acalasia es un trastorno crónico de la motilidad esofágica caracterizado por la relajación deficiente del esfínter esofágico inferior (EEI) y la ausencia o anormalidad de la peristalsis, lo que conduce a disfagia, regurgitación, dolor torácico y pérdida de peso. Si bien la Miotomía de Heller Laparoscópica (LHM, por sus siglas en inglés) es un tratamiento definitivo establecido, existe una escasez de datos sobre los resultados a largo plazo en entornos de recursos limitados. Específicamente, los datos longitudinales estandarizados basados en síntomas utilizando la escala de Eckardt son limitados en regiones como Nepal. Este estudio aborda esta brecha evaluando los resultados sintomáticos, las complicaciones postoperatorias y la durabilidad del alivio de los síntomas tras la LHM en un centro de referencia terciario en Nepal durante un período de 10 años.

Metodología

• Diseño del Estudio: Un estudio observacional retrospectivo de un solo centro realizado en el Tribhuvan University Teaching Hospital (TUTH), Katmandú, Nepal.
• Población: El estudio incluyó a 48 pacientes adultos (≥18 años) diagnosticados con acalasia cardia que se sometieron a miotomía de Heller. Se excluyeron pacientes con acalasia secundaria, cirugía esofágica/gástrica previa o registros incompletos.
• Intervención: Todos los pacientes fueron sometidos a LHM con una fundoplicatura parcial de Dor. La miotomía se extendió 6–8 cm proximalmente en el esófago y 2–3 cm hacia la cardias gástrica.
• Recolección de Datos: Se extrajeron datos demográficos, clínicos, manométricos, operatorios y de seguimiento de los registros hospitalarios.
• Medida de Resultado Primaria: La gravedad de los síntomas se evaluó mediante la escala de Eckardt (una escala compuesta de disfagia, regurgitación, dolor torácico y pérdida de peso, con una puntuación de 0–3 por dominio, máximo 12).
  • Éxito Clínico: Definido de antemano como una puntuación de Eckardt postoperatoria ≤ 3.
  • Análisis Estadístico: Las puntuaciones preoperatorias y postoperatorias se compararon mediante la prueba de Wilcoxon para rangos con signo. Las tasas de éxito clínico se informaron con intervalos de confianza del 95%.
• Seguimiento: La duración osciló entre 6 y 66 meses (media de 36.35 ± 16.40 meses).

Resultados Clave

• Demografía: La cohorte tuvo una edad media de 36.83 ± 12.27 años con una distribución de sexo equitativa (50% hombres, 50% mujeres). La duración media de los síntomas antes de la cirugía fue de 123.5 ± 70.0 meses.
• Subtipos Manométricos: La clasificación manométrica estuvo disponible para 31 pacientes (64.6%). El Tipo II fue el subtipo predominante (71.0% de los casos clasificados), seguido del Tipo I (22.6%) y el Tipo III (6.5%).
• Mejora Sintomática:
  • Puntuación Media Preoperatoria: 9.50 ± 1.13.
  • Puntuación Media Postoperatoria: 1.50 ± 1.13.
  • Reducción: Una reducción media de 8.00 puntos, lo que representa una disminución del 84.2%.
  • Significancia Estadística: La reducción fue estadísticamente significativa (prueba de Wilcoxon para rangos con signo, P < 0.001).
• Éxito Clínico: El 100% de los pacientes (48/48) alcanzó una puntuación de Eckardt postoperatoria ≤ 3 (IC del 95%: 92.6%–100%).
• Complicaciones: La tasa de complicaciones general fue del 6.25% (3/48). Las tres complicaciones documentadas fueron perforaciones de la mucosa intraoperatorias. El 93.75% restante de los pacientes no presentó complicaciones registradas.
• Métricas Operativas: El tiempo operatorio medio fue de 173.5 ± 14.0 minutos. El abordaje laparoscópico se utilizó en el 97.9% de los casos.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo sostiene que la LHM es un tratamiento quirúrgico eficaz para la acalasia en el entorno específico de un centro terciario en Nepal, demostrando una mejora sintomática sustancial y sostenida. El estudio destaca una tasa de éxito clínico del 100% basada en el criterio de la escala de Eckardt ≤ 3 dentro de esta cohorte, junto con una tasa de complicaciones documentada relativamente baja.

Los autores enfatizan que el estudio proporciona datos valiosos del mundo real de un entorno de recursos limitados, respaldando la viabilidad y eficacia de la LHM con fundoplicatura de Dor en esta población. Señalan que el seguimiento a largo plazo (hasta 66 meses en el conjunto de datos, con algunos pacientes seguidos durante más de dos décadas en la discusión, aunque la sección de resultados especifica un máximo de 66 meses) sugiere un alivio duradero de los síntomas.

Limitaciones y Modestia de las Reivindicaciones
Los autores reconocen explícitamente varias limitaciones que matizan la interpretación de sus hallazgos:

1. Falta de Varianza: Una observación metodológica crítica es que el cambio en la puntuación de Eckardt fue idéntico (una reducción de 8 puntos) en todos los 48 pacientes. En consecuencia, la variable de resultado tuvo una varianza de cero, lo que imposibilitó el análisis estadístico de las asociaciones entre las características de los pacientes (por ejemplo, edad, subtipo, tiempo operatorio) y la respuesta al tratamiento.
2. Naturza Retrospectiva: El diseño retrospectivo de un solo centro introduce posibles sesgos de selección y de seguimiento.
3. Lagunas de Datos: La clasificación manométrica faltaba en el 35.4% de los pacientes, y el estudio careció de medidas fisiológicas objetivas (por ejemplo, esofagograma de bario con tiempo controlado, manometría de control) o de una evaluación sistemática del reflujo gastroesofágico y la calidad de vida.
4. Generalización: Los autores advierten que la tasa de éxito del 100% debe verse como una observación dentro de esta cohorte seleccionada y no como evidencia de una resolución permanente y universal de los síntomas. Señalan que se requieren estudios prospectivos más amplios con medidas objetivas para definir mejor la durabilidad del procedimiento.

En conclusión, el artículo respalda la LHM como una opción de tratamiento viable en este entorno, pero hace un llamado a realizar estudios prospectivos más grandes que incorporen un seguimiento longitudinal estandarizado y evaluaciones objetivas para caracterizar completamente los resultados a largo plazo y los predictores de respuesta.