Clinical outcome of laparoscopic Heller Cardiomyotomy for achalasia cardia using the Eckardt score: A single-center retrospective study over 10 years

Resumo Técnico: Desfecho Clínico da Miotomia de Heller Laparoscópica para Acalasia Cardia

Definição do Problema
A acalasia é um distúrbio crônico da motilidade esofágica caracterizado pelo relaxamento prejudicado do esfíncter esofágico inferior (EEI) e pela ausência ou anormalidade da peristalse, levando a disfagia, regurgitação, dor torácica e perda de peso. Embora a Miotomia de Heller Laparoscópica (MHL) seja um tratamento definitivo estabelecido, há uma escassez de dados de desfecho a longo prazo em ambientes de recursos limitados. Especificamente, dados longitudinais padronizados e baseados em sintomas utilizando o escore de Eckardt são limitados em regiões como o Nepal. Este estudo aborda essa lacuna ao avaliar os desfechos sintomáticos, as complicações pós-operatórias e a durabilidade do alívio dos sintomas após a MHL em um centro de referência terciária no Nepal ao longo de um período de 10 anos.

Metodologia

• Desenho do Estudo: Um estudo observacional retrospectivo de centro único realizado no Tribhuvan University Teaching Hospital (TUTH), Kathmandu, Nepal.
• População: O estudo incluiu 48 pacientes adultos (≥18 anos) diagnosticados com acalasia cárdia que foram submetidos à miotomia de Heller. Pacientes com acalasia secundária, cirurgia esofágica/gástrica prévia ou registros incompletos foram excluídos.
• Intervenção: Todos os pacientes foram submetidos à MHL com fundoplicatura parcial de Dor. A miotomia estendeu-se 6–8 cm proximalmente no esôfago e 2–3 cm no cárdia gástrico.
• Coleta de Dados: Dados demográficos, clínicos, manométricos, operatórios e de acompanhamento foram extraídos dos registros hospitalares.
• Medida de Desfecho Primário: A gravidade dos sintomas foi avaliada pelo escore de Eckardt (um composto de disfagia, regurgitação, dor torácica e perda de peso, pontuado de 0 a 3 por domínio, máximo de 12).
  • Sucesso Clínico: Predefinido como um escore de Eckardt pós-operatório ≤ 3.
  • Análise Estatística: Os escores pré e pós-operatórios foram comparados utilizando o teste de postos sinalizados de Wilcoxon. As taxas de sucesso clínico foram relatadas com intervalos de confiança de 95%.
• Acompanhamento: A duração variou de 6 a 66 meses (média de 36,35 ± 16,40 meses).

Resultados Principais

• Demografia: A coorte apresentou idade média de 36,83 ± 12,27 anos com distribuição de sexo igualitária (50% masculino, 50% feminino). A duração média dos sintomas antes da cirurgia foi de 123,5 ± 70,0 meses.
• Subtipos Manométricos: A classificação manométrica estava disponível para 31 pacientes (64,6%). O Tipo II foi o subtipo predominante (71,0% dos casos classificados), seguido pelo Tipo I (22,6%) e Tipo III (6,5%).
• Melhora Sintomática:
  • Escore Médio Pré-operatório: 9,50 ± 1,13.
  • Escore Médio Pós-operatório: 1,50 ± 1,13.
  • Redução: Uma redução média de 8,00 pontos, representando uma diminuição de 84,2%.
  • Significância Estatística: A redução foi estatisticamente significativa (teste de postos sinalizados de Wilcoxon, P < 0,001).
• Sucesso Clínico: 100% dos pacientes (48/48) atingiram um escore de Eckardt pós-operatório ≤ 3 (IC 95%: 92,6%–100%).
• Complicações: A taxa geral de complicações foi de 6,25% (3/48). Todas as três complicações foram documentadas como perfurações mucosas intraoperatórias. Os 93,75% restantes dos pacientes não tiveram complicações registradas.
• Métricas Operatórias: O tempo operatório médio foi de 173,5 ± 14,0 minutos. A abordagem laparoscópica foi utilizada em 97,9% dos casos.

Significância e Alegações
O artigo alega que a MHL é um tratamento cirúrgico eficaz para a acalasia no contexto específico de um centro terciário no Nepal, demonstrando melhora sintomática substancial e sustentada. O estudo destaca uma taxa de sucesso clínico de 100% baseada no critério de Eckardt ≤ 3 dentro desta coorte, juntamente com uma taxa de complicações documentada relativamente baixa.

Os autores enfatizam que o estudo fornece dados valiosos do mundo real de um ambiente de recursos limitados, apoiando a viabilidade e eficácia da MHL com fundoplicatura de Dor nesta população. Eles observam que o acompanhamento a longo prazo (até 66 meses no conjunto de dados, com alguns pacientes acompanhados por mais de duas décadas no contexto da discussão, embora a seção de resultados especifique o máximo de 66 meses) sugere um alívio sintomático duradouro.

Limitações e Modéstia das Alegações
Os autores reconhecem explicitamente diversas limitações que temperam a interpretação de seus achados:

1. Falta de Variância: Uma observação metodológica crítica é que a mudança no escore de Eckardt foi idêntica (uma redução de 8 pontos) em todos os 48 pacientes. Consequentemente, a variável de desfecho teve variância zero, tornando impossível analisar estatisticamente as associações entre as características do paciente (ex: idade, subtipo, tempo operatório) e a resposta ao tratamento.
2. Natureza Retrospectiva: O desenho retrospectivo de centro único introduz potenciais vieses de seleção e de acompanhamento.
3. Lacunas de Dados: A classificação manométrica estava ausente para 35,4% dos pacientes, e o estudo careceu de medidas fisiológicas objetivas (ex: esofagograma de bario temporizado, manometria de repetição) ou avaliação sistemática de refluxo gastroesofágico e qualidade de vida.
4. Generalização: Os autores alertam que a taxa de sucesso de 100% deve ser vista como uma observação dentro desta coorte selecionada, e não como evidência de resolução permanente universal dos sintomas. Eles observam que estudos prospectivos maiores com medidas objetivas são necessários para definir melhor a durabilidade do procedimento.

Em conclusão, o artigo apoia a MHL como uma opção de tratamento viável neste cenário, mas solicita estudos prospectivos maiores incorporando acompanhamento longitudinal padronizado e avaliações objetivas para caracterizar plenamente os desfechos de longo prazo e os preditores de resposta.