Clinical outcome of laparoscopic Heller Cardiomyotomy for achalasia cardia using the Eckardt score: A single-center retrospective study over 10 years

技术摘要：腹腔镜下 Heller 食管肌切开术治疗贲门失弛缓症的临床结局

问题陈述
贲门失弛缓症是一种慢性食管动力障碍疾病，其特征是下食管括约肌（LES）松弛受阻以及蠕动缺失或异常，导致吞咽困难、反流、胸痛和体重减轻。虽然腹腔镜下 Heller 肌切开术（LHM）已成为一种成熟的确定性治疗方法，但来自资源有限地区的长期结局数据仍然匮乏。具体而言，利用 Eckardt 评分进行标准化、基于症状的纵向数据在尼泊尔等地区非常有限。本研究旨在通过评估尼泊尔一家三级转诊中心在 10 年间实施 LHM 的症状学结局、术后并发症及症状缓解的持久性，来填补这一空白。

方法论

• 研究设计： 一项在尼泊尔加德满都子力大学教学医院（TUTH）进行的单中心、回顾性观察研究。
• 研究人群： 研究纳入了 48 例被诊断为贲门失弛缓症并接受了 Heller 肌切开术的成年患者（≥18 岁）。排除继发性失弛缓症、既往有食管/胃部手术史或记录不完整的患者。
• 干预措施： 所有患者均接受了伴有部分 Dor 胃底成形术的 LHM。肌切开范围向近端食管延伸 6–8 cm，向远端胃贲门延伸 2–3 cm。
• 数据收集： 从医院记录中提取人口统计学、临床、压力测定、手术及随访数据。
• 主要结局指标： 使用 Eckard 评分（综合考虑吞咽困难、反流、胸痛和体重减轻，每个领域评分 0–3 分，总分 12 分）评估症状严重程度。
  • 临床成功： 定义为术后 Eckardt 评分 ≤ 3。
  • 统计分析： 使用 Wilcoxon 符号秩检验比较术前与术后评分。报告临床成功率及其 95% 置信区间。
• 随访： 随访时间从 6 个月到 66 个月不等（平均 36.35 ± 16.40 个月）。

关键结果

• 人口统计学： 队列平均年龄为 36.83 ± 12.27 岁，性别分布均匀（50% 男性，50% 女性）。术前症状持续时间平均为 123.5 ± 70.0 个月。
• 压力测定亚型： 31 名患者（64.6%）具有压力测定分类。II 型是主要的亚型（占分类病例的 71.0%），其次是 I 型（22.6%）和 III 型（6.5%）。
• 症状改善：
  • 术前平均分： 9.50 ± 1.13。
  • 术后平均分： 1.50 ± 1.13。
  • 降幅： 平均减少 8.00 分，代表 84.2% 的降幅。
  • 统计学意义： 这种减少具有统计学显著性（Wilcoxon 符号秩检验，P < 0.001）。
• 临床成功率： 100% 的患者（48/48）实现了术后 Eckardt 评分 ≤ 3（95% CI: 92.6%–100%）。
• 并发症： 总并发症发生率为 6.25%（3/48）。所有三例并发症均为记录在案的术中黏膜穿孔。其余 93.75% 的患者未记录到并发症。
• 手术指标： 平均手术时间为 173.5 ± 14.0 分钟。97.9% 的病例采用了腹腔镜入路。

意义与主张
本文主张，LHM 是在尼泊尔特定环境下治疗贲门失弛缓症的一种有效手术方法，展示了显著且持续的症状改善。研究强调，在该研究队列中，基于 Eckardt 评分 ≤ 3 的标准，临床成功率达到了 100%。研究同时指出，在伴有较低记录并发症率的情况下，该手术表现良好。

作者强调，本研究提供了来自资源有限环境的有价值的现实世界数据，支持了在这一人群中实施 LHM 联合 Dor 成形术的可行性和有效性。作者指出，长期的随访（数据集中最大为 66 个月，尽管在讨论部分提到部分患者随访超过 20 年）表明了症状缓解的持久性。

局限性与主张的审慎性
作者明确承认了几项限制因素，这些因素影响了对研究结果的解释：

1. 缺乏变异性： 一个关键的方法学观察是，所有 48 名患者的 Eckard 评分变化完全一致（均为 8 分的降幅）。因此，结局变量不存在变异，导致无法通过统计学方法分析患者特征（如年龄、亚型、手术时间）与治疗反应之间的关联。
2. 回顾性性质： 单中心、回顾性的设计引入了潜在的选择偏倚和随访偏倚。
3. 数据缺失： 35.4% 的患者缺失压力测定分类，且研究缺乏客观生理测量指标（如计时钡餐造影、重复压力测定）以及对胃食管反流和生活质量的系统性评估。
4. 普适性： 作者提醒，100% 的成功率应被视为在该特定选定队列中的观察结果，而非永久性症状完全消除的证据。他们指出，需要更大规模、前瞻性的研究并结合客观指标，以进一步界定该手术的持久性。

总之，本文支持 LHM 作为该环境下的一种可行治疗方案，但也呼吁开展更大规模的前瞻性研究，通过标准化的纵向随访和客观评估，以全面表征长期结局及反应预测因子。