Laparoscopy-first Hartmann strategy for generalized diverticular peritonitis: a national multicenter overlap-weighted cohort study
सामान्यीकृत डाइवर्टिकुलर पेरिटोनिटिस वाले रोगियों के एक राष्ट्रीय बहुकेंद्रित कोहोर्ट अध्ययन में, लैप्रोस्कोपी-प्रथम हार्टमैन रणनीति प्रारंभिक ऑपरेशनल परिणामों में सुधार करने में विफल रही और संरक्षित रिसेक्शन-एनास्टोमोसिस की तुलना में 12 महीनों में काफी कम स्टोमा रिवर्सल दरों में भी परिणामी रही, जो तकनीकी रूप से व्यवहार्य होने पर बाद वाले (संरक्षित रिसेक्शन-एनास्टोमोसिस) को पसंदीदा दृष्टिकोण के रूप में समर्थन देती है।
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जब बड़ी आंत का एक हिस्सा सूज जाता है और फट जाता है, जिससे अपशिष्ट पेट की गुहा (abdominal cavity) में फैल जाता है, तो यह एक सर्जिकल आपात स्थिति होती है जिसे सामान्य पेरिटोनिटिस (generalized peritonitis) कहा जाता है। यह स्थिति, जो अक्सर डायवर्टिकुलिटिस (diverticulitis) के गंभीर उभार के कारण होती है, तत्काल हस्तक्षेप की मांग करती है ताकि संक्रमण को रोका जा सके और क्षतिग्रस्त ऊतकों को हटाया जा सके। दशकों तक, इस संकट के लिए मानक दृष्टिकोण एक दो-चरणीय प्रक्रिया थी: सर्जन रोगग्रस्त आंत को हटा देते थे, शेष आंत के सिरे को बंद कर देते थे, और दूसरे सिरे को पेट की दीवार के माध्यम से बाहर निकाल देते थे ताकि अपशिष्ट एकत्र करने के लिए एक अस्थायी बैग बनाया जा सके, जिसे स्टोमा (stoma) कहा जाता है। इस विधि को हार्टमैन प्रक्रिया (Hartmann procedure) के रूप में जाना जाता था, जिसे इसलिए पसंद किया जाता था क्योंकि यह एक गंदे, संक्रमित वातावरण में नए जुड़ाव के विफल होने के जोखिम से बचाती थी। हालांकि, इस पद्धति ने कई रोगियों को एक ऐसा स्टोमा छोड़ दिया जिसे बाद में जीवन के किसी भी पड़ाव पर बदलना कठिन या असंभव था। हाल के वर्षों में, चिकित्सा दिशानिर्देशों में एक अलग रणनीति की ओर बदलाव हुआ है: क्षतिग्रस्त आंत को हटाना और तुरंत स्वस्थ सिरों को फिर से जोड़ देना, जिसमें कभी-कभी अपशिष्ट को अस्थायी रूप से मोड़ने के लिए एक सुरक्षात्मक बैग का उपयोग किया जाता है। यह "पुनर्स्थापनीय" (restorative) दृष्टिकोण सामान्य आंत के कार्य में लौटने का बेहतर अवसर प्रदान करता है, लेकिन यह तकनीकी रूप से अधिक जटिल है और आपातकालीन स्थिति में इसमें जोखिम भी शामिल हैं। आज सर्जनों के सामने जो प्रश्न है वह यह है कि क्या एक हाइब्रिड दृष्टिकोण—जो कीहोल सर्जरी (keyhole surgery) के साथ शुरू होता है लेकिन यदि चीजें कठिन हो जाएं तो हार्टमैन विधि पर टिके रहना—दोनों दुनियाओं का सर्वश्रेष्ठ लाभ दे सकता है: यानी कीहोल सर्जरी के शुरुआती रिकवरी लाभ और स्थायी स्टोमा के दीर्घकालिक बोझ के बिना।
शोधकर्ताओं की एक बड़ी टीम ने इस प्रश्न का उत्तर देने के लिए फ्रांस में 2,010 और 2021 के बीच इस विशिष्ट प्रकार के गंभीर संक्रमण के लिए उपचारित 340 रोगियों के रिकॉर्ड का विश्लेषण करते हुए यह अध्ययन किया। उन्होंने आपातकालीन कक्षों में उपयोग की जाने वाली दो अलग-अलग रणनीतियों की तुलना की। पहला समूह "लैप्रोस्कोपी-फर्स्ट हार्टमैन" (laparoscopy-first Hartmann) रणनीति से गुजरता था। इस दृष्टिकोण में, सर्जन छोटे चीरों और एक कैमरे का उपयोग करके ऑपरेशन शुरू करते थे, जिसका इरादा आंत को हटाने और सिरों को फिर से जोड़े बिना एक स्टोमा बनाना था। यदि सर्जरी बहुत कठिन हो जाती या दृश्य स्पष्ट नहीं होता, तो वे इसे एक बड़े खुले चीरे (open incision) में बदल देते, लेकिन योजना वही रहती थी: कोई तत्काल पुनर्संयोजन नहीं। दूसरे समूह को "प्रोटेक्टेड रिसेक्शन-एनास्टोमोसिस" (protected resection-anastomosis) प्राप्त हुआ, जहाँ सर्जनों ने क्षतिग्रस्त आंत को हटाया और तुरंत स्वस्थ सिरों को वापस जोड़ दिया, जिसमें अक्सर लीक से बचने के लिए एक अस्थायी सुरक्षात्मक स्टोमा का उपयोग किया गया। इस समूह में वे ऑपरेशन शामिल थे जो या तो कीहोल चीरों के माध्यम से या बड़े खुले कट्स के माध्यम से शुरू किए गए थे, जो इस बात पर निर्भर करता था कि सर्जिकल टीम ने उस विशिष्ट रोगी के लिए क्या सबसे अच्छा समझा। शोधकर्ताओं ने उन्नत सांख्यिकीय विधियों का उपयोग करके दोनों समूहों को संतुलित किया, यह सुनिश्चित करते हुए कि रोगियों की आयु, स्वास्थ्य स्थितियां और संक्रमण की गंभीरता परिणामों को प्रभावित न करे।
अध्ययन में पाया गया कि दोनों रणनीतियाँ अल्प अवधि में बहुत समान प्रदर्शन करती हैं। सर्जरी के 90 दिनों के भीतर, जटिलताओं की दर, जैसे कि संक्रमण या आगे के ऑपरेशनों की आवश्यकता, दोनों समूहों के बीच लगभग समान थी। उसी अवधि के भीतर मृत्यु का जोखिम हार्टमैन समूह में थोड़ा अधिक था, लेकिन डेटा इतना सटीक नहीं था कि एक निश्चित अंतर घोषित किया जा सके। वास्तविक अंतर तब दिखाई दिया जब शोधकर्ताओं ने दीर्घकालिक लक्ष्य को देखा: स्टोमा को उलटना (reverse करना) और सामान्य आंत की निरंतरता को बहाल करना। एक वर्ष के निशान पर, प्रोटेक्टेड रिसेक्शन-एनास्टोमोसिस कराने वाले रोगियों में स्टोमा को उलटने की संभावना बहुत अधिक थी। विशेष रूप से, इन रोगियों में से 91.5 प्रतिशत में आंत को फिर से जोड़ा गया था, जबकि हार्टमैन प्रक्रिया कराने वालों में यह दर केवल 71.7 प्रतिशत थी। यह लगभग 20 प्रतिशत अंकों का अंतर है, जो बना रहा, भले ही शोधकर्ताओं ने केवल उन अस्पतालों को देखा जिन्होंने दोनों विधियों का उपयोग किया या केवल उन सर्जरी को देखी जो कीहोल प्रक्रियाओं के रूप में शुरू हुई थीं।
शोधकर्ताओं ने यह भी जांचा कि क्या कीहोल सर्जरी से शुरुआत करने से हार्टमैन के रोगियों को मदद मिली। उन्होंने पाया कि लैप्रोस्कोपिक रूप से शुरू हुए लगभग आधे हार्टमैन प्रक्रियाओं को ओपन सर्जरी में बदलना पड़ा, जो अन्य समूह में देखे गए रूपांतरण दर के समान था। यहाँ तक कि उन लोगों में भी जो पूरी तरह से कीहोल सर्जरी के माध्यम से हार्टमैन प्रक्रिया को पूरा करने में सफल रहे, स्टोमा रिवर्सल की दर ओपन सर्जरी करने वालों की तुलना में महत्वपूर्ण रूप से बेहतर नहीं हुई। इससे पता चलता है कि प्रारंभिक सर्जिकल दृष्टिकोण ने हार्टमैन प्रक्रिया को उलटने की अंतर्निहित कठिनाई को दूर नहीं किया। अध्ययन निष्कर्ष निकालता है कि हालांकि कीहोल सर्जरी के साथ शुरुआत करना एक वैध विकल्प है, लेकिन यह दीर्घकालिक परिणामों के अंतर को कम नहीं करता है। उन रोगियों के लिए जो तत्काल पुनर्संयोजन की जटिलता को सहन करने के लिए पर्याप्त स्थिर हैं, प्रमाण "प्रोटेक्टेड रिसेक्शन-एनास्टोमोसिस" को पसंदीदा रणनीति के रूप में समर्थन देते हैं, क्योंकि यह बिना स्टोमा के जीवन में लौटने की बहुत अधिक संभावना प्रदान करता है। हार्टमैन प्रक्रिया सबसे अस्थिर रोगियों के लिए एक महत्वपूर्ण उपकरण बनी हुई है, लेकिन उन लोगों के लिए जहाँ पुनर्निर्माण संभव है, डेटा इंगित करता है कि पुनर्संयोजन को टालना इसके बदले में किया गया समझौता (trade-off) उचित नहीं है।
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