Laparoscopy-first Hartmann strategy for generalized diverticular peritonitis: a national multicenter overlap-weighted cohort study
Em um estudo de coorte nacional multicêntrico de pacientes com peritonite diverticular generalizada, uma estratégia de Hartmann com prioridade laparoscópica falhou em melhorar os desfechos pós-operatórios precoces e resultou em taxas significativamente menores de reversão de estomia aos 12 meses em comparação com a ressecção-anastomose protegida, apoiando esta última como a abordagem preferencial quando tecnicamente viável.
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Quando uma seção do intestino grosso inflama e rompe, derramando dejetos na cavidade abdominal, a situação é uma emergência cirúrgica conhecida como peritonite generalizada. Esta condição, frequentemente causada por um surto grave de diverticulite, requer intervenção imediata para interromper a infecção e remover o tecido danificado. Durante décadas, a abordagem padrão para esta crise foi um processo de duas etapas: os cirurgiões removeriam o intestino doente, fechariam a extremidade restante do intestino e trariam a outra extremidade através da parede abdominal para criar uma bolsa temporária, chamada estomia, para coletar os dejetos. Este método, conhecido como procedimento de Hartmann, era favorecido porque evitava o risco de uma nova conexão falhar em um ambiente sujo e infectado. No entanto, esta abordagem deixou muitos pacientes com uma estomia que era difícil ou impossível de reverter mais tarde na vida. Nos últimos anos, as diretrizes médicas mudaram em direção a uma estratégia diferente: remover o intestino danificado e reconectar imediatamente as extremidades saudáveis, às vezes com uma bolsa protetora para desviar os dejetos temporariamente. Esta abordagem "restauradora" oferece uma chance melhor de retornar ao funcionamento intestinal normal, mas é tecnicamente mais complexa e acarreta riscos em um cenário de emergência. A questão que os cirurgiões enfrentam hoje é se uma abordagem híbrida — começando com cirurgia minimamente invasiva por vídeo (keyhole), mas mantendo o método de Hartmann se as coisas ficarem difíceis — pode oferecer o melhor de dois mundos: os benefícios de recuperação precoce da cirurgia por vídeo sem o fardo de longo prazo de uma estomia permanente.
Uma grande equipe de pesquisadores em toda a França partiu para responder a esta questão analisando os registros de 340 pacientes tratados para este tipo específico de infecção grave entre 2010 e 2021. Eles compararam duas estratégias distintas utilizadas em prontos-socorros. O primeiro grupo passou por uma estratégia de "Hartmann com laparoscopia primeiro". Nesta abordagem, os cirurgiões iniciavam a operação usando pequenas incisões e uma câmera, pretendendo remover o intestino e criar uma estomia sem reconectar as extremidades. Se a cirurgia se tornasse muito difícil ou a visão ficasse obscura, eles converteriam para uma grande incisão aberta, mas o plano permanecia o mesmo: sem reconexão imediata. O segundo grupo recebeu uma "ressecção-anastomose protegida", onde os cirurgiões removeram o intestino danificado e imediatamente costuraram as extremidades saudáveis de volta, frequentemente com uma estomia protetora temporária para proteger contra vazamentos. Este grupo incluiu operações iniciadas tanto por incisões de vídeo quanto por cortes abertos grandes, dependendo do que a equipe cirúrgica decidisse ser melhor para aquele paciente específico. Os pesquisadores utilizaram métodos estatísticos avançados para equilibrar os dois grupos, garantindo que diferenças na idade dos pacientes, condições de saúde e gravidade da infecção não enviesassem os resultados.
O estudo descobriu que as duas estratégias tiveram desempenhos muito semelhantes no curto prazo. Dentro de 90 dias após a cirurgia, as taxas de complicações, como infecções ou a necessidade de novas operações, foram quase idênticas entre os dois grupos. O risco de morte dentro desse mesmo período foi ligeiramente maior no grupo Hartmann, mas os dados não foram precisos o suficiente para declarar uma diferença definitiva. A verdadeira divergência apareceu quando os pesquisadores observaram o objetivo de longo prazo: reverter a estomia e restaurar a continuidade intestinal normal. No marco de um ano, os pacientes que haviam passado pela ressecção-anastomose protegida tiveram muito mais probabilidade de ter sua estomia revertida. Especificamente, 91,5 por cento desses pacientes tiveram seu intestino reconectado, comparado com apenas 71,7 por cento daqueles que passaram pelo procedimento de Hartmann. Isso representa uma diferença de quase 20 pontos percentuais, uma lacuna que permaneceu consistente mesmo quando os pesquisadores observaram apenas os hospitais que utilizavam ambos os métodos ou apenas as cirurgias que começaram como procedimentos de vídeo.
Os pesquisadores também examinaram se começar com cirurgia por vídeo ajudava os pacientes de Hartmann. Eles descobriram que cerca de metade dos procedimentos de Hartmann que começaram por laparoscopia tiveram que ser convertidos para cirurgia aberta, uma taxa semelhante à taxa de conversão observada no outro grupo. Mesmo entre aqueles que conseguiram completar o procedimento de Hartmann inteiramente por vídeo, a taxa de reversão da estomia não melhorou significamente em comparação com aqueles que tiveram que mudar para a cirurgia aberta. Isso sugere que a abordagem cirúrgica inicial não superou a dificuldade inerente de reverter um procedimento de Hartmann posteriormente. O estudo conclui que, embora começar com cirurgia por vídeo seja uma opção válida, isso não preenche a lacuna nos resultados de longo prazo. Para pacientes que são estáveis o suficiente para tolerar a complexidade de uma reconexão imediata, a evidência apoia a ressecção-anastomose protegida como a estratégia preferencial, pois oferece uma probabilidade muito maior de retornar a uma vida sem estomia. O procedimento de Hartmann permanece uma ferramenta vital para os pacientes mais instáveis, mas para aqueles onde a reconstrução é viável, os dados indicam que adiar a reconexão não vale a compensação.
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