Laparoscopy-first Hartmann strategy for generalized diverticular peritonitis: a national multicenter overlap-weighted cohort study
全般性憩室性腹膜炎患者を対象とした国内マルチセンター・コホート研究において、腹腔鏡下でのハートマン法を優先する戦略は、早期術後アウトカムを改善せず、かつ保護的切除・吻合術と比較して12か月時点でのストーマ造設解除率が有意に低かったことから、技術的に可能である場合には後者が推奨されるアプローチであることが支持された。
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大腸の一部が炎症を起こして破裂し、腹腔内に排泄物が漏れ出すと、それは「汎発性腹膜炎」と呼ばれる外科的緊急事態となります。この状態は、多くの場合、憩室炎の深刻な悪化によって引き起こされ、感染を止め、損傷した組織を除去するための即座の介入を必要とします。数十年にわたり、この危機に対する標準的なアプローチは、二段階のプロセスでした。すなわち、外科医が病変のある腸を摘出し、残された腸の端を閉鎖し、もう一方の端を腹壁を通して外へ出し、排泄物を回収するための「ストーマ」と呼ばれる一時的な袋を作るというものです。「ハルトマン法」として知られるこの手法は、汚染された感染環境下で新しい接続部が失敗するリスクを回避できるため、好まれてきました。しかし、この手法は多くの患者に対し、後に人生のどこかでストーマを閉鎖したり元に戻したりすることが困難、あるいは不可能であるという課題を残しました。近年、医学的なガイドラインは異なる戦略へとシフトしています。それは、損傷した腸を取り除いた直後に、健康な端同士を再結合させる方法であり、時には排泄物を一時的に避けるための保護用バッグを併用します。この「復元的」アプローチは、通常の腸機能に戻れる可能性をより高めますが、技術的に複雑であり、緊急時にはリスクも伴います。今日、外科医が直面している問いは、ハイブリッド・アプローチ、すなわち、最初は低侵襲なキーホール手術（腹腔鏡下手術）で開始しつつ、状況が悪化したらハルトマン法に切り替えるという手法が、「キーホール手術による早期回復のメリット」と「永久的なストーマという長期的な負担の回避」という両方の利点をもたらす最善の策となり得るのかどうかという点です。
フランス全土の広範な研究チームは、この問いに答えるべく、2010年から2021年の間にこの特定の重症感染症で治療を受けた340人の患者の記録を分析することで、調査を行いました。彼らは、救急現場で使用される2つの異なる戦略を比較しました。第一のグループは、「ラパロスコピー・ファースト・ハルトマン（腹腔鏡下先行ハルトマン）」戦略を受けた患者です。このアプローチでは、外科医は小さな切開口とカメラを用いて手術を開始し、腸を摘出した上で、端を再結合せずにストーマを作成することを目指します。もし手術が困難になったり視野が不明瞭になったりした場合には、大きな切開による開腹手術に切り替えますが、計画自体は変わりません。つまり、即時の再結合は行わないという方針です。第二のグループは、「保護的切除・吻合（ふんごう）」を受けた患者です。ここでは、外科医が損傷した腸を取り除いた直後に、健康な端同士を縫い合わせ、多くの場合、リーク（漏れ）を防ぐための保護用ストーマを併用します。このグループには、外科チームがその患者にとって最適だと判断した内容に応じて、キーホール手術または開腹手術のいずれかで開始された手術が含まれています。研究者たちは、高度な統計手法を用いてこれら2つのグループのバランスを取り、患者の年齢、健康状態、および感染の重症度が結果を歪めないようにしました。
研究の結果、これら2つの戦略は短期的には非常によく似たパフォーマンスを示したことが分かりました。術後90日以内における合併症（感染症や追加の手術の必要性など）の発生率は、両グループ間でほぼ同一でした。同じ期間内の死亡率については、ハルトマン群の方がわずかに高い傾向にありましたが、データは決定的な差を宣言できるほど精密ではありませんでした。真の分岐点は、研究者が長期的な目標である「ストーマを閉鎖し、正常な腸の連続性を回復させること」に目を向けた時に現れました。術後1年時点において、保護的切除・吻答術を受けた患者は、ストーマを閉鎖できる確率が極めて高いことが判明しました。具体的には、ハルトマン法を受けた患者の閉鎖率が71.7％であったのに対し、保護的切除・吻合術を受けた患者の91.5％が腸の再結合を行っていました。これは、約20パーセントポイントの差であり、研究者が「両方の手法を用いる病院」のみ、あるいは「キーホール手術で開始された手術」のみに限定して分析した場合でも、一貫して見られた差でした。
また、研究者たちは、キーホール手術で開始することがハルトマン患者に恩恵を与えるかどうかについても調査しました。その結果、腹腔鏡下で開始されたハルトマン術の約半数が、開腹手術への移行を余儀なくされたことが分かり、これはもう一方のグループで見られた移行率と同程度でした。さらに、キーホール手術を完遂できたハルトマン術の症例においても、後に開腹手術に切り替えた症例と比較して、ストーマの閉鎖率が有意に向上することはありませんでした。これは、初期の手術アプローチが、ハルトマン法における再結合の固有の困難さを克服するものではないことを示唆しています。本研究は、キーホール手術での開始は有効な選択肢ではあるものの、長期的なアウトカムの格差を埋めるものではないと結論付けています。患者が複雑な再結合に耐えうるほど安定している場合、保護的切除・吻合術が推奨される戦略となります。なぜなら、それはストーマのない生活に戻れる可能性を大幅に高めるからです。ハルトマン法は、最も不安定な患者にとっては依然として不可欠な手段ですが、再建が可能な患者においては、再結合を先送りにすることのメリットは、その代償に見合わないことがデータによって示されています。
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