Operationalizing Shared Decision-Making for End-of-Life Decisions in Adult ICUs: A Systematic Review Using the Three-Talk Model
वयस्क आईसीयू में जीवन के अंतिम चरण के साझा निर्णय लेने पर 31 अध्येशनों की यह व्यवस्थित समीक्षा प्रकट करती है कि जहाँ "टीम टॉक" चरण अच्छी तरह से स्थापित है, वहीं "ऑप्शन टॉक" चरण सबसे कम सुसंगत रूप से संचालित घटक बना हुआ है, जो थ्री-टॉक मॉडल ढांचे के भीतर रोगी के मूल्यों को बेहतर ढंग से एकीकृत करने और उपचार विकल्पों की तुलना करने की महत्वपूर्ण आवश्यकता को रेखांकित करता है।
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इंटेंसिव केयर यूनिट (आईसीयू) के गहन, उच्च-जोखिम वाले वातावरण में, जीवन अक्सर एक नाजुक संतुलन पर टिका होता है। जब कोई रोगी स्वयं बोलने में बहुत अधिक बीमार हो जाता है, तो जीवन रक्षक उपचार को जारी रखने या प्रकृति को अपना काम करने देने का भारी निर्णय लेने की जिम्मेदारी परिवार के सदस्यों पर आ जाती है। यह एक गहरे भावनात्मक भार का क्षण होता है, जहाँ डॉक्टरों को जटिल चिकित्सा तथ्य साझा करने होते हैं, और परिवारों को यह अनुमान लगाने की कोशिश करनी पड़ती है कि उनके प्रियजन क्या चाहते होंगे। वर्षों से, चिकित्सा विशेषज्ञों ने इस बात पर सहमति व्यक्त की है कि इस स्थिति से निपटने का सबसे अच्छा तरीका 'साझा निर्णय-प्रक्रिया' (shared decision-making) नामक प्रक्रिया है। यह केवल एक डॉक्टर द्वारा आदेश देना या एक परिवार का अंधेरे में अनुमान लगाना नहीं है; यह एक सहयोगात्मक बातचीत है जहाँ मेडिकल टीम और परिवार जानकारी का आदान-प्रदान करते हैं, विभिन्न रास्तों के जोखिमों और लाभों को तौलते हैं, और एक ऐसा विकल्प चुनते हैं जो रोगी के मूल्यों का सम्मान करता हो। हाल के वर्षों में, इन बातचीत को निर्देशित करने के लिए 'थ्री-टॉक मॉडल' (Three-Talk Model) के रूप में जाने जाने वाले एक विशिष्ट ढांचे का प्रस्ताव दिया गया है। यह प्रक्रिया को तीन अलग-अलग चरणों में विभाजित करता है: पहला, एक टीम बनाना और विश्वास स्थापित करना; दूसरा, विशिष्ट विकल्पों और उनके अर्थों पर चर्चा करना; और तीसरा, रोगी की इच्छाओं के आधार पर अंतिम निर्णय लेना।
शोधकर्ताओं की एक टीम ने यह जांचने के लिए काम शुरू किया कि वास्तविक दुनिया के अस्पतालों में इस ढांचे का कितनी अच्छी तरह उपयोग किया जा रहा है। उन्होंने एक व्यवस्थित समीक्षा (systematic review) आयोजित की, जो किसी विषय पर उपलब्ध हर अध्ययन को एकत्र करने और विश्लेषण करने की एक विधि है ताकि व्यापक चित्र प्राप्त किया जा सके। उन्होंने हजारों रिकॉर्ड्स की खोज की और दुनिया भर के उन इकतीस अध्ययनों को चुना जिन्होंने वयस्क गहन देखभाल इकाइयों (ICU) में परिवारों और डॉक्टरों को जीवन के अंतिम निर्णयों में मदद करने के लिए डिज़ाइन किए गए कार्यक्रमों का परीक्षण किया था। ये अध्ययन बड़े, यादृच्छिक परीक्षणों (randomized trials) से लेकर छोटे प्रोजेक्ट्स तक थे, जहाँ अस्पतालों ने परिवारों से बात करने के नए तरीके आजमाए। शोधकर्ताओं ने प्रत्येक कार्यक्रम के विवरणों को बारीकी से देखा ताकि यह पता लगाया जा सके कि 'थ्री-टॉक मॉडल' के कौन से हिस्से का अभ्यास किया जा रहा था और किसे छोड़ दिया गया था। वे जानना चाहते थे कि इन अस्पतालों में होने वाली बातचीत में वास्तव में सभी आवश्यक पहलुओं को शामिल किया गया था या नहीं, जिसमें संबंध बनाने से लेकर उपचार के विकल्पों की तुलना करने और अंततः निर्णय लेने तक की प्रक्रिया शामिल थी।
शोधकर्ताओं ने पाया कि अस्पताल इस प्रक्रिया के पहले चरण में काफी कुशल हो गए हैं। उनके द्वारा समीक्षित लगभग सभी अध्ययनों में, मेडिकल टीमों ने परिवार को एक साथ लाने, यह पहचानने में स्पष्ट प्रयास किया कि रोगी की ओर से कौन बोल सकता है, और बातचीत को जल्दी शुरू करने में प्रयास किया। इस चरण में, जिसमें विश्वास बनाना और यह सुनिश्चित करना शामिल है कि सभी एक ही पृष्ठ पर हों, ९० प्रतिशत से अधिक कार्यक्रमों में वर्णन किया गया था। टीमों ने अंतिम चरण के साथ भी अच्छा काम किया। लगभग ७७ प्रतिशत अध्ययनों में, कार्यक्रमों में एक स्पष्ट क्षण शामिल था जहाँ परिवार और डॉक्टर रोगी के मूल्यों, डर और लक्ष्यों पर चर्चा करके देखभाल योजना पर आम सहमति बनाने की कोशिश करेंगे। हालाँकि, मध्य चरण ही वह कड़ी साबित हुआ जो गायब थी। विशिष्ट उपचार विकल्पों की तुलना करने वाला चरण—प्रत्येक पथ के लाभों, जोखिमों और अनिश्चितता पर चर्चा करना—सबसे असंगत हिस्सा था। यह केवल लगभग दो-तिहाई अध्ययनों में ही स्पष्ट रूप से वर्णित किया गया था। कई मामलों में, कार्यक्रम रोगी की स्थिति या सामान्य योजना के बारे में तो बात करते थे, लेकिन उन्होंने स्पष्ट रूप से यह नहीं समझाया कि टीम ने एक विशिष्ट उपचार की तुलना दूसरे से करने में कैसे मदद की।
यह अंतर महत्वपूर्ण है क्योंकि विकल्पों को जानना इस बात से अलग है कि वे विकल्प किसी व्यक्ति के जीवन में कैसे फिट बैठते हैं। समीक्षा से पता चला कि जबकि ये संचार कार्यक्रम अक्सर परिवारों को अधिक सूचित महसूस कराने और उनके साथ किए गए व्यवहार से संतुष्ट करने में सफल रहे, लेकिन वे हमेशा यह गारंटी नहीं दे पाए कि अंतिम चिकित्सा निर्णय रोगी की इच्छाओं के अनुरूप होंगे। कुछ उदाहरणों में, भले ही परिवारों को रोग के निदान (prognosis) की समझ थी, फिर भी उन्होंने ऐसे उपचार चुने जो रोगी की ज्ञात प्राथमिकताओं की तुलना में अधिक आक्रामक थे। शोधकर्ताओं ने नोट किया कि कार्यक्रम सभी को कमरे में लाने और चिंताओं को सुनने में बहुत अच्छे थे, लेकिन वे विकल्पों की तुलना करने के कठिन कार्य में मार्गदर्शन करने में कम प्रभावी थे। उदाहरण के लिए, कुछ कार्यक्रम उपचारों की एक सूची प्रस्तुत करते थे, लेकिन वे स्पष्ट रूप से परिवार को यह समझने में मदद नहीं करते थे कि जोखिमों के बीच संतुलन कैसे बनाया जाए या रोगी के मूल्यों के आधार पर कौन से जोखिम स्वीकार्य हैं।
अध्ययन ने नर्सों की भूमिका को भी देखा, जो अक्सर बेडसाइड पर सबसे निरंतर उपस्थिति होती हैं। शोधकर्ताओं ने पाया कि नर्सें इन कठिन बातचीत के लिए परिवारों को तैयार करने, उनकी भावनात्मक जरूरतों को पहचानने और यह सुनिश्चित करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती हैं कि विभिन्न डॉक्टरों और शिफ्टों के बीच बातचीत सुचारू रूप से चलती रहे। वे एक सेतु (bridge) के रूप में कार्य करती थीं, जिससे संचार की रेखाएं खुली रहती थीं। हालाँकि, समीक्षा ने सुझाव दिया कि साझा निर्णय-प्रक्रिया को वास्तव में सफल बनाने के लिए, इसे केवल बैठकों की एक श्रृंखला से अधिक होने की आवश्यकता है। इसके लिए विकल्पों की तुलना करने वाले मध्य चरण पर जानबूझकर ध्यान केंद्रित करने की आवश्यकता है। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि हालांकि इन बातचीत के लिए आधार मजबूत है, लेकिन अनिश्चित भविष्य के बीच परिवारों को चुनने में मदद करने का विशिष्ट कार्य वह क्षेत्र है जिसे सबसे अधिक ध्यान देने की आवश्यकता है। 'थ्री-टॉक मॉडल' का उपयोग करके, अस्पताल यह देख सकते हैं कि उनकी बातचीत कहाँ मजबूत है और कहाँ उसे और बेहतर बनाने की आवश्यकता है, जिससे यह सुनिश्चित हो सके कि अंतिम निर्णय न केवल सहमत हों, बल्कि वास्तव में रोगी के हृदय के अनुरूप भी हों।
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