Operationalizing Shared Decision-Making for End-of-Life Decisions in Adult ICUs: A Systematic Review Using the Three-Talk Model
这项针对 31 项关于成人 ICU 生命终点共同决策研究的系统综述表明，尽管“团队谈话”（Team Talk）阶段已得到充分确立，但“选项谈话”（Option Talk）阶段仍是运作最不一致的组成部分，凸显了在“三谈模型”（Three-Talk Model）框架内更好地整合患者价值观并比较治疗方案的紧迫需求。
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在重症监护室（ICU）这种紧张、高风险的环境中，生命往往处于微妙的平衡之中。当患者病重到无法为自己发声时，决定是继续维持生命治疗还是顺其自然，这一沉重的责任便落到了家属身上。这是一个充满深刻情感重量的时刻，医生必须分享复杂的医学事实，而家属则必须努力去揣测他们所爱之人的意愿。多年来，医学专家们一致认为，应对这一局面的最佳方式是通过一个被称为“共同决策”（shared decision-making）的过程。这不仅仅是医生下达指令或家属在黑暗中摸索，而是一个协作式的对话，医疗团队与家属通过交换信息、权衡不同路径的风险与收益，最终达成一个尊重患者价值观的选择。近年来，一个被称为“三步谈话模型”（Three-Talk Model）的具体框架被提出，用以指导这些对话。它将整个过程分解为三个不同的步骤：首先，建立团队并建立信任；第二，讨论具体的选项及其可能意味着什么；第三，根据患者的意愿做出最终决定。
一组研究人员致力于考察这一框架在现实医院中的实际应用情况。他们进行了一项系统评价（systematic review），这是一种收集并分析关于某一主题的所有可用研究，以寻找宏观图景的方法。他们检索了数千条记录，并选择了来自世界各地的三十一个研究，这些研究旨在测试旨在帮助家属和医生在成人重症监护室进行临终决策的项目。这些研究既包括大型随机对照试验，也包括医院尝试与家属沟通新方法的小型项目。研究人员仔细查看了每个项目的细节，以观察哪些部分实践了“三步谈话模型”，而哪些部分被忽略了。他们想知道，医院中发生的对话是否真正涵盖了所有必要的环节——从建立关系到比较治疗选择，再到最终达成决定。
研究人员发现，医院在处理流程的第一步方面做得相当出色。在他们审查的几乎所有研究中，医疗团队都做出了明确的努力，将家属聚集在一起，确定谁应当代表患者发言，并尽早开启对话。这个阶段涉及建立信任并确保所有人步调一致，在超过百分之九十的项目中都有描述。团队在最后一步也做得很好。在大约百分之七十七的研究中，项目包含了明确的时刻，即让家属与医生讨论患者的价值观、恐惧和目标，从而就护理计划达成共识。然而，中间的一步成为了缺失的环节。专门用于比较具体治疗方案——讨论每种路径的益处、风险和不确定性——的阶段，是过程中最不一致的部分。在仅约三分之二的研究中，这一步才被明确描述。在许多情况下，项目会谈论患者的病情或总体计划，但并未清晰地解释团队是如何帮助家属在一种治疗方案与另一种方案之间进行权衡的。
这个差距之所以重要，是因为了解选项与理解这些选项如何融入一个人的生活是两回事。评论显示，虽然这些沟通项目通常能让家属感到信息更加充分且对受到的对待感到满意，但它们并不总能保证最终的医疗决策符合患者本人的意愿。在某些情况下，即使家属了解预后情况，他们仍会选择比患者已知偏好更为积极的治疗方案。研究人员指出，这些项目非常擅长让大家聚在一起并倾听顾虑，但在引导“比较选择”这一艰难工作方面效果较差。例如，有些项目会列出一份治疗清单，却未能清晰地帮助家属理解其中的权衡，或如何根据患者的价值观来决定哪些风险是可以接受的。
该研究还关注了护士的角色，他们通常是床旁最持久的存在。研究人员发现，护士在为这些艰难谈话做准备、识别家属的情感需求以及确保对话在不同医生和交接班之间顺利延续方面发挥了至关重要的作用。他们充当了桥梁，帮助保持沟通渠道的畅通。然而，评论表明，要使共同决策真正奏效，该过程不能仅仅是一系列会议。它需要有意识地关注比较选项的中间步骤。作者总结道，虽然这些对话的基础很牢固，但帮助家属在不确定的未来之间做出选择的具体工作，仍然是需要投入最多关注的领域。通过使用“三步谈话模型”作为指南，医院可以清楚地看到他们的沟通强在哪里，以及在哪里需要加强，从而确保最终的决定不仅是达成了一致，而且真正与患者的心声保持一致。
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