Operationalizing Shared Decision-Making for End-of-Life Decisions in Adult ICUs: A Systematic Review Using the Three-Talk Model
Esta revisión sistemática de 31 estudios sobre la toma de decisiones compartida al final de la vida en unidades de cuidados intensivos para adultos revela que, si bien la fase de "Conversación sobre el equipo" está bien establecida, la fase de "Conversación sobre las opciones" sigue siendo el componente menos operacionalizado de manera consistente, lo que destaca una necesidad crítica de integrar mejor los valores del paciente y comparar las opciones de tratamiento dentro del marco del Modelo de las Tres Conversaciones.
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En el entorno intenso y de alto riesgo de una unidad de cuidados intensivos, la vida a menudo pende de un delicado equilibrio. Cuando un paciente está demasiado enfermo para hablar por sí mismo, la pesada responsabilidad de decidir si se continúa con el tratamiento de soporte vital o si se deja que la naturaleza siga su curso recae en los familiares. Este es un momento de un profundo peso emocional, donde los médicos deben compartir hechos médicos complejos y las familias deben intentar adivinar qué habría querido su ser querido. Durante años, los expertos médicos han coincidido en que la mejor manera de navegar esto es a través de un proceso llamado toma de decisiones compartida. Esto no es simplemente un médico dando órdenes o una familia adivinando en la oscuridad; es una conversación colaborativa donde el equipo médico y la familia intercambian información, sopesan los riesgos y beneficios de diferentes caminos y llegan a una elección que honra los valores del paciente. En años recientes, se ha propuesto un marco específico conocido como el Modelo de los Tres Diálogos para guiar estas conversaciones. Este desglosa el proceso en tres pasos distintos: primero, construir un equipo y establecer la confianza; segundo, discutir las opciones específicas y lo que estas podrían significar; y tercero, tomar la decisión final basada en los deseos del paciente.
Un equipo de investigadores se propuso examinar qué tan bien se está utilizando este marco en los hospitales del mundo real. Realizaron una revisión sistemática, que es un método para reunir y analizar cada estudio disponible sobre un tema para encontrar el panorama general. Buscaron entre miles de registros y seleccionaron treinta y un estudios de todo el mundo que probaron programas diseñados para ayudar a las familias y a los médicos a tomar decisiones de fin de vida en unidades de cuidados intensivos para adultos. Estos estudios variaron desde grandes ensayos aleatorios hasta proyectos más pequeños donde los hospitales probaron nuevas formas de hablar con las familias. Los investigadores examinaron de cerca los detalles de cada programa para ver qué partes del Modelo de los Tres Diálogos se estaban practicando y cuáles se estaban omitiendo. Querían saber si las conversaciones que ocurrían en estos hospitales realmente cubrían todo el terreno necesario, desde la construcción de una relación hasta la comparación de opciones de tratamiento y el alcance de una decisión final.
Los investigadores encontraron que los hospitales se han vuelto bastante buenos en el primer paso del proceso. En casi todos los estudios que revisaron, los equipos médicos hicieron un esfuerzo claro por reunir a la familia, identificar quién debía hablar por el paciente e iniciar la conversación tempranamente. Esta fase, que implica construir confianza y asegurar que todos estén en la misma sintonía, fue descrita en más del noventa por ciento de los programas. Los equipos también hicieron un buen trabajo con el paso final. En aproximadamente el setenta y siete por ciento de los estudios, los programas incluyeron un momento claro donde la familia y los médicos discutirían los valores, temores y metas del paciente para llegar a un consenso sobre el plan de cuidados. Sin embargo, el paso intermedio resultó ser el eslabón perdido. La fase dedicada a comparar las opciones de tratamiento específicas —discutir los beneficios, los riesgos y la incertidumbre de cada camino— fue la parte menos consistente del proceso. Fue descrita explícitamente en solo alrededor de dos tercios de los estudios. En muchos casos, los programas hablaban sobre la condición del paciente o el plan general, pero no explicaban claramente cómo el equipo ayudaba a la familia a sopesar un tratamiento específico frente a otro.
Esta brecha es importante porque conocer las opciones es diferente de entender cómo esas opciones encajan en la vida de una persona. La revisión mostró que, si bien estos programas de comunicación a menudo lograban que las familias se sintieran mejor informadas y satisfechas con la forma en que fueron tratadas, no siempre garantizaban que las decisiones médicas finales coincidieran con lo que el paciente habría querido. En algunas instancias, incluso cuando las familias comprendían el pronóstico, aun así elegían tratamientos más agresivos que las preferencias conocidas del paciente. Los investigadores señalaron que los programas eran muy buenos para lograr que todos entraran en la habitación y escucharan las preocupaciones, pero eran menos efectivos al guiar el difícil trabajo de comparar opciones. Por ejemplo, algunos programas presentaban una lista de tratamientos sin ayudar claramente a la familia a comprender las compensaciones o cómo decidir qué riesgos eran aceptables basándose en los valores del paciente.
El estudio también analizó el papel de las enfermeras, quienes suelen ser la presencia más constante a la cabecera del paciente. Los investigadores encontraron que las enfermeras desempeñaban un papel vital al preparar a las familias para estas charlas difíciles, identificando sus necesidades emocionales y asegurando que la conversación continuara sin problemas entre los diferentes médicos y turnos. Actuaban como un puente, ayudando a mantener abiertas las líneas de comunicación. Sin embargo, la revisión sugirió que, para que la toma de decisiones compartida funcione verdaderamente, el proceso requiere ser algo más que una serie de reuniones. Requiere un enfoque deliberado en el paso intermedio donde se comparan las opciones. Los autores concluyeron que, si bien la base para estas conversaciones es sólida, el trabajo específico de ayudar a las familias a elegir entre futuros inciertos sigue siendo el área que requiere mayor atención. Al utilizar el Modelo de los Tres Diálogos como guía, los hospitales pueden ver exactamente dónde es fuerte su comunicación y dónde necesita ser perfeccionada, asegurando que las decisiones finales no sean solo acordadas, sino que estén verdaderamente alineadas con el corazón del paciente.
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