Organised cancer screening among women who receive medically assisted reproduction treatments

Problematica
Esiste una mancanza di dati pubblicati riguardanti la partecipazione allo screening oncologico tra le donne sottoposte a trattamenti di riproduzione medicalmente assistita (MAR), come la fecondazione in vitro (IVF), l'inseminazione intrauterina (IUI) e la stimolazione dell'ovulazione (OS). Questa lacuna complica l'interpretazione dell'incidenza del cancro e dei profili di rischio in questa popolazione. Sebbene vi siano preoccupazioni che gli ormoni utilizzati nelle MAR possano influenzare lo sviluppo del cancro, gli studi osservazionali affrontano sfide derivanti da variabili confondenti non misurate e dal bias di rilevamento. Nello specifico, se le donne che ricorrono alle MAR sono più coinvolte generalmente nei servizi sanitari, potrebbero partecipare con maggiore frequenza allo screening oncologico organizzato. Questo aumento dello screening potrebbe portare a tassi di rilevamento più elevati di tumori preneoplastici o invasivi, potenzialmente confondendo la valutazione del fatto che i trattamenti MAR stessi alterino il rischio oncologico. Sebbene le linee guida australiane raccomandino lo screening cervicale prima dei tentativi di concepimento, in precedenza non erano disponibili prove empiriche riguardanti l'effettiva adesione sia allo screening cervicale che a quello mammografico nelle donne sottoposte a MAR.

Metodologia
Gli autori hanno condotto due studi di coorte retrospettivi utilizzando registri sanitari della popolazione australiana collegati e dataset amministrativi coprendo il periodo dal 1991 al 2016. Lo studio ha confrontato gli episodi di screening cervicale e mammografico organizzati e finanziati pubblicamente tra donne che hanno ricevuto MAR e gruppi di controllo corrispondenti che non hanno ricevuto MAR.

• Coorti:
  • Coorte dello screening cervicale: 1.331.193 donne di età compresa tra i 21 e i 55 anni alla prima MAR.
  • Coorte dello screening mammografico: 65.304 donne di età compresa tra i 43 e i 55 anni alla prima MAR.
  • Controlli: Fino a quattro controlli non MAR sono stati accoppiati a ciascuna donna sottoposta a MAR in base all'anno di nascita, parità, età al primo parto (se applicabile) e lontananza residenziale.
• Classificazione dell'esposizione: L'esposizione alle MAR è stata categorizzata in base al primo tipo di trattamento ricevuto: (1) Tecnologia di Riproduzione Assistita (ART, inclusi IVF/ICSI); (2) Inseminazione intrauterina con ormone stimolante il follicolo o cicli ART cancellati (IUI/OS); e (3) Prescrizioni di Citrato di Clomifene.
• Analisi statistica: Lo studio ha modellato la proporzione di donne sottoposte a screening e il tempo trascorso dall'ultimo screening negli ultimi tre anni prima e dopo il primo trattamento MAR (o data corrispondente). I modelli sono stati aggiustati per età, lontananza residenziale, parità, svantaggio socio-economico a livello di area (SEIFA), storia di cancro segnalabile e adesione all'altro programma di screening.

Risultati Chiave
Lo studio ha riscontrato differenze distinte nei modelli di screening tra le donne sottoposte a MAR e i controlli corrispondenti, variando per tipo di cancro:

• Screening del cancro cervicale:
  • Una proporzione significativamente maggiore di donne sottoposte a MAR ha effettuato lo screening cervicale organizzato rispetto alle donne non trattate nei tre anni precedenti il trattamento (77,3%–84,1% vs. 57,5%–62,0%, a seconda del tipo di trattamento).
  • Le donne sottoposte a MAR hanno mostrato un marcato aumento dello screening nell'anno immediatamente precedente il trattamento (45,7%–49,8%) rispetto ai due anni precedenti (34,4%–37,5%), una tendenza non osservata nei controlli.
  • Le donne sottoposte a MAR hanno effettuato il loro ultimo screening cervicale in una data più vicina alla data del trattamento (circa 335–339 giorni prima) rispetto ai controlli (circa 416–427 giorni prima).
  • Questo modello è persistito post-trattamento, con il 77,0%–78,5% delle donne sottoposte a MAR sottoposte a screening nei tre anni successivi al trattamento, rispetto al 68,1%–69,5% dei controlli.
• Screening del cancro al seno:
  • Al contrario dello screening cervicale, una percentuale minore di donne sottoposte a MAR ha partecipato allo screening organizzato del cancro al seno rispetto ai controlli prima del trattamento (7,6%–9,6% vs. 9,3%–10,5%).
  • Nello specifico, le donne che ricevevano ART mostravano una proporzione predetta di screening mammografico significativamente inferiore (7,6%) rispetto ai controlli (9,3%).
  • Il tempo trascorso dall'ultimo screening mammografico è stato simile tra i gruppi.
  • Post-trattamento, le donne sottoposte a MAR hanno continuato a mostrare tassi di screening inferiori o simili rispetto ai controlli (11,0%–15,0% vs. 12,8%–14,9%).

Significatività e Rivendicazioni
Gli autori affermano che i loro risultati dimostrano che le donne che ricevono MAR hanno una maggiore partecipazione allo screening cervicale organizzato ma una minore partecipazione allo screening del cancro al seno organizzato rispetto ai pari corrispondenti.

• Screening Cervicale: La maggiore partecipazione è attribuita all'allineamento con le linee guida nazionali e la pratica clinica, dove i medici specialisti in fertilità e i medici di medicina generale consigliano alle donne di essere aggiornate con lo screening cervicale prima del tentativo di concepimento. Gli autori notano che, nonostante questo maggiore impegno, una donna su 2-4 o 1 su 6 non era comunque aggiornata con lo screening prima della MAR, rappresentando opportunità mancate per la prevenzione del cancro cervicale.
• Screening Mammografico: Il minor tasso di screening mammografico è spiegato dalle controindicazioni cliniche; lo screening mammografico organizzato è generalmente controindicato per le donne che sono incinte, che cercano di concepire o che stanno allattando.
• Implicazioni per gli studi sul rischio oncologico: Il documento sostiene che questi modelli di screening sono cruciali per interpretare i dati sull'incidenza del cancro. La maggiore partecipazione ai programmi di screening cervicale tra le donne sottoposte a MAR contribuisce probabilmente al 40% inferiore di incidenza di cancro cervicale osservato in questo gruppo rispetto alla popolazione generale, poiché l'aumento dello screening previene la progressione verso il cancro invasivo. Al contrario, i minori tassi di screening mammografico suggeriscono che eventuali rischi oncologici osservati in questo gruppo non sono artificialmente gonfiati da un bias di rilevamento derivante dallo screening. Gli autori concludono che è necessaria la sfumatura quando si discute della relazione tra MAR e cancro, poiché l'impegno nei servizi di prevenzione sanitaria varia per tipo di cancro e contesto clinico.

Limitazioni
Gli autori riconoscono limitazioni, tra cui la restrizione ai dati di screening finanziati pubblicamente (mancanza di dati sullo screening del settore privato, che può essere più comune tra le classi socio-economiche più elevate), l'uso di dati socio-economici a livello di area piuttosto che a livello individuale, e il piccolo sottogruppo di donne idonee per l'analisi dello screening mammografico (ristretto a quelle di età compresa tra i 43 e i 55 anni alla prima MAR).