Organised cancer screening among women who receive medically assisted reproduction treatments

問題の背景
不妊治療（IVF、IUI、排卵誘発など）を受けている女性におけるがん検診の受診率に関する公表されたデータが不足している。この空白は、当該集団におけるがんの発症率やリスクプロファイルの解釈を困難にしている。MAR（医学的補助生殖）に関連するホルモンががんの発症に影響を与える可能性への懸念がある一方で、観察研究では未測定の交絡因子や検出バイアスの問題に直面する。具体的には、MARを求める女性は一般的にヘルスケアサービスへの関与度が高い場合があり、その結果、組織的ながん検診への参加頻度が高くなる可能性がある。このような検診の増加は、前がん状態や浸潤がんの検出率を高める可能性があり、MAR治療自体ががんのリスクを変化させているのかという評価において、交絡要因となる可能性がある。オーストラリアのガイドラインでは受胎試行前の子宮頸がん検診が推奨されているが、MARを受けた女性における子宮頸がんおよび乳がん検診の実際の受診率に関する実証的なエビデンスは、これまで入手不可能であった。

方法論
著者らは、1991年から2016年までの期間を対象とした、連結されたオーストラリアの人口ベースの健康レジストリおよび行政データを用いた2つの回顧的コホート研究を実施した。本研究では、MARを受けた女性と、それらにマッチングさせたMARを受けていない対照群との間で、組織化され公費負担による子宮頸がんおよび乳がんの検診エピソードを比較した。

• コホート:
  • 子宮頸がん検診コホート: 初回のMAR治療時における21〜55歳の女性1,331,193名。
  • 乳がん検診コホート: 初回のMAR治療時における43〜55歳の女性65,304名。
  • 対照群: 出生年、経産回数、初産年齢（該当する場合）、および居住地の遠隔地性を基準として、各MAR治療女性に対して最大4名の非MAR対照群をマッチングさせた。
• 曝露分類: MARの曝露は、最初に受けた治療タイプ別に分類した：(1) 生殖補助医療（ART、IVF/ICSIを含む）、(2) 黄体ホルモンを用いたまたはキャンセルされたARTサイクルを伴う子宮内人工授精（IUI/OS）、(3) クロミフェンクエン酸塩の処方。
• 統計解析: 初回のMAR治療（またはマッチングされた日付）の前後3年間における、検診を受けた女性の割合および最終検診からの経過時間をモデル化した。モデルは、年齢、居住地の遠隔地性、経産回数、地域レベルの社会経済的ディスアドバンテージ（SEIFA）、届出義務のあるがんの既往歴、および代替検診プログラムの受診率で調整した。

主な結果
研究の結果、がんの種類によって、MAR治療を受けた女性とマッチングされた対照群との間で、異なる検診パターンがあることが判明した。

• 子宮頸がん検診:
  • 治療前の3年間において、MAR治療を受けた女性は、非治療の女性と比較して、組織的な子宮頸がん検診を大幅に多く受けていた（治療タイプに応じて77.3%–84.1% 対 57.5%–62.0%）。
  • MAR治療を受けた女性は、治療前の2年間（34.4%–37.5%）と比較して、治療直前の1年間における検診率が顕著に上昇した（45.7%–49.8%）。この傾向は対照群には見られなかった。
  • MAR治療を受けた女性の最終的な子宮頸がん検診日は、対照群（約416–427日前）と比較して、治療日に近い時期であった（約335–339日前）。
  • このパターンは治療後も継続しており、治療後の3年間で検診を受けたMAR治療女性の割合は77.0%–78.5%であったのに対し、対照群は68.1%–69.5%であった。
• 乳がん検診:
  • 子宮頸がんとは対照的に、MAR治療を受けた女性は、治療前において、対照群よりも組織的な乳がん検診を受ける割合が低かった（7.6%–9.6% 対 9.3%–10.5%）。
  • 具体的には、ARTを受けた女性は、対照群（9.3%）と比較して、予測される乳がん検診率が有意に低かった（7.6%）。
  • 最終検診からの経過時間は、両群間で同様であった。
  • 治療後も、MAR治療を受けた女性は、対照群と比較して低い、あるいは同程度の検診率を示し続けた（11.0%–15.0% 対 12.8%–14.9%）。

意義および主張
著者らは、自らの知見は、MARを受けている女性は、マッチングされたピア（同等の属性を持つ集団）と比較して、組織的な子宮頸がん検診への参加率は高いが、組織的な乳がん検診への参加率は低いことを示していると主張している。

• 子宮頸がん検診: 高い関与度は、国家的なガイドラインおよび臨床慣行との整合性に起因するとされている。そこでは、不妊治療専門医や一般医が、受胎前に子宮頸がん検診を最新の状態にしておくよう女性に助言している。著者らは、この高い関与度にもかかわらず、4〜6人に1人の女性がMAR前の検診において最新の状態に達していなかったことを指摘しており、これは子宮頸がん予防の機会逸失を意味している。
• 乳がん検診: 乳がん検診の低い受診率は、臨床的な禁忌によって説明される。組織的なマンモグラフィ検診は、一般的に妊娠中、受胎希望中、または授乳中の女性に対しては禁忌とされている。
• がんリスク研究への影響: 本論文は、これらの検診パターンががんの発症率データを解釈する上で極めて重要であると論じている。MARを受けた女性における高い子宮頸がん検診率は、この集団において子宮頸がんの発症率が一般人口と比較して40%低いという観察結果に寄与していると考えられる。これは、検診が増加することで、がんの進行が防がれるためである。逆に、乳がん検診の低い受診率は、この集団における観察されたがんリスクが、検診による検出バイアスによって人工的に高められたものではないことを示唆している。著者らは、予防的なヘルスケアサービスへの関与は、がんの種類や臨床的文脈によって異なるため、MARとがんの関係を議論する際には、微細な差異（ニュアンス）を考慮する必要があると結論づけている。

限界事項
著者らは、いくつかの限界を認めている。これには、公費負担による検診データのみに限定されていること（社会経済的地位が高い層でより一般的である可能性のある民間セクターによる検診が含まれていない）、個人レベルではなく地域レベルの社会経済データを使用していること、および乳がん検診の分析対象となる女性のサブセットが小さいこと（初回MAR治療時に43歳以上である者に限定されている）が含まれる。