Organised cancer screening among women who receive medically assisted reproduction treatments

Planteamiento del problema
Existe una falta de datos publicados sobre la participación en el cribado de cáncer entre las mujeres que se someten a tratamientos de reproducción médicamente asistida (MAR, por sus siglas en inglés), tales como la fecundación in vitro (FIV), la inseminación intrauterina (IUI) y la estimulación ovulatoria (OS). Esta brecha complica la interpretación de la incidencia del cáncer y los perfiles de riesgo en esta población. Si bien existe la preocupación de que las hormonas de la MAR puedan influir en el desarrollo del cáncer, los estudios observacionales enfrentan desafíos debido a variables de confusión no medidas y al sesgo de detección. Específicamente, si las mujeres que buscan MAR participan más frecuentemente en los servicios de salud en general, es posible que participen con mayor frecuencia en el cribado de cáncer organizado. Este aumento en el cribado podría conducir a tasas de detección más altas de cánceres preneoplásicos o invasivos, lo que podría confundir la evaluación de si los tratamientos de MAR alteran por sí mismos el riesgo de cáncer. Aunque las directrices australianas recomiendan el cribado cervical antes de los intentos de concepción, anteriormente no se disponía de evidencia empírica sobre la participación real tanto en el cribado cervical como en el de mama en mujeres tratadas con MAR.

Metodología
Los autores realizaron dos estudios de cohortes retrospectivos utilizando registros de salud poblacionales vinculados y bases de datos administrativas australianas que cubren el período de 1991 a 2016. El estudio comparó episodios de cribado de cáncer de cuello uterino y de mama organizados y financiados públicamente entre mujeres que recibieron MAR y controles emparejados que no la recibieron.

• Cohortes:
  • Cohorte de cribado cervical: 1.331.193 mujeres de 21 a 55 años en el primer tratamiento de MAR.
  • Cohorte de cribado de mama: 65.304 mujeres de 43 a 55 años en el primer tratamiento de MAR.
  • Controles: Se emparejaron hasta cuatro controles no tratados con MAR por cada mujer tratada con MAR basándose en el año de nacimiento, paridad, edad al primer parto (si aplica) y remotidad residencial.
• Clasificación de la exposición: La exposición a la MAR se categorizó según el primer tipo de tratamiento recibido: (1) Tecnología de Reproducción Asistida (ART, incluyendo FIV/ICSI); (2) Inseminación intrauterina con hormona folículo estimulante o ciclos de ART cancelados (IUI/OS); y (3) Dispensaciones de citrato de clomifeno.
• Análisis estadístico: El estudio modeló la proporción de mujeres cribadas y el tiempo transcurrido desde el cribado más reciente en los tres años anteriores y posteriores al primer tratamiento de MAR (o fecha emparejada). Los modelos se ajustaron por edad, remotidad residencial, paridad, desventaja socioeconómica a nivel de área (SEIFA), antecedentes de cáncer notificable y la participación en el programa de cribado alternativo.

Resultados clave
El estudio encontró diferencias distintas en los patrones de cribado entre las mujeres tratadas con MAR y los controles emparejados, variando según el tipo de cáncer:

• Cribado de cáncer de cuello uterino:
  • Una proporción significativamente mayor de mujeres tratadas con MAR se sometió al cribado cervical organizado en comparación con las mujeres no tratadas en los tres años previos al tratamiento (77,3%–84,1% frente a 57,5%–62,0%, dependiendo del tipo de tratamiento).
  • Las mujeres tratadas con MAR mostraron un aumento marcado en el cribado en el año inmediatamente anterior al tratamiento (45,7%–49,8%) en comparación con los dos años anteriores (34,4%–37,5%), una tendencia que no se observó en los controles.
  • Las mujeres tratadas con MAR tuvieron su cribado cervical más reciente más cerca de la fecha del tratamiento (aproximadamente 335–339 días antes) en comparación con los controles (aproximadamente 416–427 días antes).
  • Este patrón persistió tras el tratamiento, con un 77,0%–78,5% de las mujeres tratadas con MAR sometidas a cribado en los tres años posteriores al tratamiento, en comparación con el 68,1%–69,5% de los controles.
• Cribado de cáncer de mama:
  • En contraste con el cribado cervical, una menor proporción de mujeres tratadas con MAR asistió al cribado organizado de cáncer de mama en comparación con los controles antes del tratamiento (7,6%–9,6% frente a 9,3%–10,5%).
  • Específicamente, las mujeres que recibieron ART tuvieron una proporción predicha de cribado de mama significativamente menor (7,6%) en comparación con los controles (9,3%).
  • El tiempo desde el cribado de mama más reciente fue similar entre los grupos.
  • Tras el tratamiento, las mujeres tratadas con MAR continuaron mostrando tasas de cribado menores o similares en comparación con los controles (11,0%–15,0% frente a 12,8%–14,9%).

Significancia y afirmaciones
Los autores afirman que sus hallazgos demuestran que las mujeres que reciben MAR tienen una mayor participación en el cribado organizado de cuello uterino, pero una menor participación en el cribado organizado de mama en comparación con sus pares emparejados.

• Cribado cervical: El mayor compromiso se atribuye a la alineación con las directrices nacionales y la práctica clínica, donde los especialistas en fertilidad y los médicos generales aconsejan a las mujeres estar al día con el cribado cervical antes de la concepción. Los autores señalan que, a pesar de este mayor compromiso, entre 1 de cada 4 y 1 de cada 6 mujeres aún no estaban al día con el cribado antes de la MAR, lo que representa oportunidades perdidas para la prevención del cáncer de cuello uterino.
• Cribado de mama: Las tasas más bajas de cribado de mama se explican por contraindicaciones clínicas; el cribado mamográfico organizado está generalmente contraindicado para mujeres que están embarazadas, buscando la concepción o en periodo de lactancia.
• Implicaciones para los estudios de riesgo de cáncer: El artículo sostiene que estos patrones de cribado son cruciales para interpretar los datos de incidencia del cáncer. El mayor compromiso con el cribado cervical entre las mujeres tratadas con MAR probablemente contribuye a la incidencia observada de un 40% menor de cáncer de cuello uterino en este grupo en comparación con la población general, ya que el aumento del cribado previene la progresión a cáncer invasivo. Por el contrario, las menores tasas de cribado de mama sugieren que cualquier riesgo de cáncer observado en este grupo no está inflado artificialmente por un sesgo de detección derivado del cribado. Los autores concluyen que se requiere matices al discutir la relación entre la MAR y el cáncer, ya que el compromiso con los servicios de atención médica preventiva varía según el tipo de cáncer y el contexto clínico.

Limitaciones
Los autores reconocen limitaciones, incluyendo la restricción a los datos de cribado financiados públicamente (lo que omite el cribado del sector privado, que puede ser más común entre los grupos de nivel socioeconómico más alto), el uso de datos socioeconómicos a nivel de área en lugar de a nivel de persona, y el pequeño subconjunto de mujeres elegibles para el análisis de cribado de mama (restringido a aquellas de 43 años o más en el primer tratamiento de MAR).