Organised cancer screening among women who receive medically assisted reproduction treatments

Definição do Problema
Existe uma escassez de dados publicados sobre a participação no rastreio do cancro entre mulheres submetidas a tratamentos de reprodução medicamente assistida (RMA), tais como a fertilização in vitro (FIV), inseminação intrauterina (IIU) e estimulação da ovulação (EO). Esta lacuna dificulta a interpretação da incidência de cancro e dos perfis de risco nesta população. Embora existam preocupações de que os hormonas da RMA possam influenciar o desenvolvimento do cancro, os estudos observacionais enfrentam desafios decorrentes de variáveis de confusão não mensuradas e de viés de deteção. Especificamente, se as mulheres que procuram RMA forem mais envolvidas com os serviços de saúde em geral, poderão participar com maior frequência no rastreio organizado do cancro. Este aumento do rastreio poderá levar a taxas de deteção mais elevadas de cancros pré-neoplásicos ou invasivos, o que pode confundir a avaliação de se os tratamentos de RMA em si alteram o risco de cancro. Embora as diretrizes australianas recomendem o rastreio cervical antes das tentativas de conceção, a evidência empírica relativa à adesão real tanto ao rastreio cervical como ao do cancro da mama em mulheres submetidas a RMA era anteriormente indisponível.

Metodologia
Os autores realizaram dois estudos de coorte retrospetivos utilizando registos de saúde populacionais australianos e bases de dados administrativas que cobrem o período de 1991 a 2016. O estudo comparou episódios de rastreio organizado e financiados publicamente para o cancro do colo do útero e da mama entre mulheres que receberam RMA e grupos de controlo correspondentes que não receberam.

• Coortes:
  • Coorte de Rastreio do Colo do Útero: 1.331.193 mulheres com idades entre 21 e 55 anos no primeiro tratamento de RMA.
  • Coorte de Rastreio da Mama: 65.304 mulheres com idades entre 43 e 55 anos no primeiro tratamento de MAR.
  • Controlo: Até quatro controles não submetidos a MAR foram pareados para cada mulher submetida a MAR com base no ano de nascimento, paridade, idade no primeiro parto (se aplicável) e remotidade residencial.
• Classificação da Exposição: A exposição à RMA foi categorizada pelo primeiro tipo de tratamento recebido: (1) Tecnologia de Reprodução Assistida (TRA, incluindo FIV/ICSI); (2) Inseminação intrauterina com hormona estimuladora do folículo ou ciclos de TRA cancelados (IIU/EO); e (3) Dispensação de Citrato de Clomifeno.
• Análise Estatística: O estudo modelou a proporção de mulheres rastreadas e o tempo desde o rastreio mais recente nos três anos antes e após o primeiro tratamento de MAR (ou data correspondente). Os modelos foram ajustados para idade, remotidade residencial, paridade, desvantagem socioeconómica ao nível da área (SEIFA), histórico de cancro notificável e adesão ao programa de rastreio alternativo.

Principais Resultados
O estudo encontrou diferenças distintas nos padrões de rastreio entre as mulheres submetidas a MAR e os controlos pareados, variando por tipo de cancro:

• Rastreio do Cancro do Colo do Útero:
  • Uma proporção significativamente maior de mulheres submetidas a MAR realizou o rastreio organizado do colo do útero em comparação com as mulheres não submetidas a tratamento nos três anos anteriores ao tratamento (77,3%–84,1% vs. 57,5%–62,0%, dependendo do tipo de tratamento).
  • As mulheres submetidas a MAR mostraram um aumento acentuado no rastreio no ano imediatamente anterior ao tratamento (45,7%–49,8%) em comparação com os dois anos anteriores (34,4%–37,5%), uma tendência não observada nos controlos.
  • As mulheres submetidas a MAR tiveram o seu rastreio cervical mais recente mais próximo da data do tratamento (aprox. 335–339 dias antes) em comparação com os controlos (aprox. 416–427 dias antes).
  • Este padrão persistiu após o tratamento, com 77,0%–78,5% das mulheres submetidas a MAR a serem rastreadas nos três anos após o tratamento, comparativamente a 68,1%–69,5% dos controlos.
• Rastreio do Cancro da Mama:
  • Em contraste com o rastreio cervical, uma menor proporção de mulheres submetidas a MAR compareceu ao rastreio organizado do cancro da mama antes do tratamento (7,6%–9,6% vs. 9,3%–10,5%).
  • Especificamente, as mulheres que receberam TRA apresentaram uma proporção prevista de rastreio da mama significativamente inferior (7,6%) em comparação com os controlos (9,3%).
  • O tempo desde o rastreio mais recente foi semelhante entre os grupos.
  • Após o tratamento, as mulheres submetidas a MAR continuaram a apresentar taxas de rastreio inferiores ou semelhantes aos controlos (11,0%–15,0% vs. 12,8%–14,9%).

Significado e Alegações
Os autores afirmam que os seus resultados demonstram que as mulheres que recebem RMA têm uma maior participação no rastreio organizado do colo do útero, mas uma menor participação no rastreio do cancro da mama, em comparação com os seus pares pareados.

• Rastreio do Colo do Útero: O maior envolvimento é atribuído ao alinhamento com as diretrizes nacionais e a prática clínica, onde os especialistas em fertilidade e os médicos de família aconselham as mulheres a estarem em dia com o rastreio do colo do útero antes da tentativa de conceção. Os autores observam que, apesar deste maior envolvimento, 1 em cada 4 a 1 em cada 6 mulheres ainda não estavam em dia com o rastreio antes da MAR, representando oportunidades perdidas para a prevenção do cancro do colo do útero.
• Rastreio da Mama: As taxas de rastreio da mama mais baixas são explicadas por contraindicações clínicas; o rastreio mamográfico organizado é geralmente contraindicado para mulheres que estão grávidas, a tentar conceber ou a amamentar.
• Implicações para Estudos de Risco de Cancro: O artigo argumenta que estes padrões de rastreio são cruciais para interpretar os dados de incidência de cancro. As taxas mais elevadas de rastreio cervical entre as mulheres submetidas a MAR contribuem provavelmente para a incidência 40% inferior de cancro do colo do útero observada neste grupo em comparação com a população geral, uma vez que o aumento do rastreio previne a progressão para o cancro invasivo. Inversamente, as taxas de rastreio da mama mais baixas sugerem que quaisquer riscos de cancro observados neste grupo não estão artificialmente inflacionados por viés de deteção proveniente do rastreio. Os autores concluem que é necessária nuance ao discutir a relação entre a MAR e o cancro, uma vez que o envolvimento com os serviços de cuidados de saúde preventivos varia conforme o tipo de cancro e o contexto clínico.

Limitações
Os autores reconhecem limitações, incluindo a restrição aos dados de rastreio financiados publicamente (faltando os dados do setor privado, que podem ser mais comuns entre grupos de nível socioeconómico mais elevado), o uso de dados socioeconómicos ao nível da área em vez de ao nível da pessoa, e o pequeno subconjunto de mulheres elegíveis para a análise de rastreio da mama (restrito àquelas com idade superior a 43 anos no primeiro tratamento de MAR).