Product mix and time since cessation among Korean former smokers using non-combusted nicotine products: a KNHANES analysis with implications for lung cancer risk comparisons

Sintesi Tecnica: Mix di Prodotti e Tempo dalla Cessazione tra Ex Fumatori Coreani

Definizione del Problema
Recenti studi osservazionali, nello specifico un'ampia analisi di coorte coreana condotta da Kim et al. utilizzando i dati del National Health Insurance Service (NHIS), hanno confrontato i rischi di cancro al polmone tra gli ex fumatori che hanno adottato prodotti a base di nicotina non combustibili (etichettati genericamente come "e-cigarette") e coloro che hanno smesso senza tali prodotti. Gli autori di questo studio identificano un critico difetto metodologico nello strumento di screening NHIS utilizzato da Kim et al.: esso non registra due quantità essenziali necessarie per confronti di rischio interpretabili:

1. Identità del Prodotto: lo strumento utilizza una domanda generica sugli "e-cigarette" che non distingue tra e-cigarette a base di nicotina liquida e i prodotti del tabacco riscaldato (HTP), entrati nel mercato coreano a metà del 2017 e diffusi entro il 2018.
2. Tempo dalla Cessazione: lo strumento inferisce la tempistica della cessazione dalla condizione di fumo registrata in due ondate di screening distanti cinque anni, anziché registrare la data specifica dell'ultima sigaretta.
   Senza la misurazione precisa di queste variabili, i confronti tra "chi ha effettuato il passaggio" (switchers) e "chi ha smesso" (quitters) possono confondere diversi tipi di prodotto e, cosa più critica, confrontare chi ha smesso di recente (che mantiene un elevato rischio residuo di cancro al polmone derivante dal recente fumo) con chi ha smesso da lungo tempo (il cui rischio è diminuito significativamente).

Metodologia
Per caratterizzare il gruppo di esposizione nella popolazione pertinente, gli autori hanno analizzato i microdati a rilascio pubblico della Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES) dal 2018 al 2023. La KNHANES è un'indagine trasversale annuale, rappresentativa a livello nazionale, della stessa popolazione adulta e degli stessi anni solari della coorte NHIS.

• Fonte dei Dati e Definizioni: l'analisi si è concentrata sugli adulti (≥19 anni) identificati come ex fumatori. La durata della cessazione è stata calcolata a partire dall'elemento specifico che registra i mesi trascorsi dall'ultima sigaretta.
• Classificazione del Prodotto:
  • 2018: l'indagine includeva una domanda generica sulle e-cigarette seguita da una checklist separata per gli HTP (citando marchi come IQOS e glo). Ciò ha permesso agli autori di separare gli utilizzatori di HTP, gli utilizzatori di e-cigarette a base di liquido e gli utilizzatori duali.
  • 2019–2023: le domande sono state perfezionate per distinguere esplicitamente HTP ed e-cigarette liquide.
• Gruppi Comparativi: gli ex fumatori che utilizzano attualmente HTP o e-cigarette (il gruppo "utilizzatore di prodotto") sono stati confrontati con gli ex fumatori che non utilizzano nessuno dei due (il gruppo "senza prodotto").
• Approccio Statistico: data la distribuzione asimmetrica a destra della durata della cessazione, lo studio ha utilizzato metodi basati sui ranghi e robusti piuttosto che assunzioni parametriche. Le metriche chiave includevano:
  • Test di Kolmogorov–Smirnov (K-S) e test di Mann–Whitney U per confrontare le distribuzioni.
  • Regressione di Theil–Sen per modellare la relazione tra età e durata della cessazione.
  • Corrispondenza per Età (Age-matching): limitando il gruppo senza prodotto ai rispondenti entro due anni di età rispetto agli utilizzatori di prodotti, per isolare il divario residuo nella durata della cessazione.
  • Analisi di Sottogruppo: replicando i criteri di "idoneità allo screening" utilizzati da Kim et al. (età 50–80 con ≥20 pack-years) per valutare se lo squilibrio persistesse nello strato ad alto rischio.

Risultati Chiave
L'analisi del campione KNHANES 2018 (n = 1.348 ex fumatori) ha rivelato due disparità fondamentali tra utilizzatori di prodotti e non utilizzatori:

1. Composizione del Prodotto: tra gli ex fumatori che utilizzano prodotti non combustibili, il 79% ha riferito l'uso di qualsiasi HTP. Nello specifico, il 58% utilizzava esclusivamente HTP, il 21% utilizzava sia HTP che e-cigarette, e solo il 21% utilizzava e-cigarette senza HTP. Ciò suggerisce che una domanda generica sulle "e-cigarette" nell'NHIS probabilmente cattura un gruppo dominato da utilizzatori di HTP, non di e-cigarette liquide.
2. Tempo dalla Cessazione: vi era una massiccia disparità su quanto recentemente i partecipanti avessero smesso di fumare.
   • Cessazione Mediana: gli utilizzatori di prodotti avevano smesso una mediana di 0,7 anni (circa 8 mesi) prima dell'indagine, mentre i non utilizzatori avevano smesso una mediana di 12,0 anni.
   • Distribuzione: le distribuzioni si sovrappongono appena (D K-S = 0,76, P < 0,001). Nel 92% delle coppie tra i gruppi, l'utilizzatore di prodotto aveva smesso più di recente.
   • Persistenza dello Squilibrio:
     • Stratificazione: anche all'interno dello strato di cessazione a breve termine (<5 anni), gli utilizzatori di prodotti avevano smesso più di recente (mediana 0,6 vs 2,0 anni; P < 0,001).
     • Corrispondenza per Età: dopo aver ristretto il gruppo di confronto ai rispondenti con età corrispondente entro due anni, rimaneva un divario residuo di 9,3 anni.
     • Sottogruppo ad Alto Rischio: nel sottogruppo idoneo allo screening (età 50–80, ≥20 pack-years), la cessazione mediana per i non utilizzatori era di 11,0 anni, mentre i tre identificati utilizzatori di prodotti avevano smesso 0,25, 1,0 e 2,0 anni prima. Nonostante l'esposizione cumulativa appaiata (media ~37,7 pack-years), il divario nel tempo dalla cessazione rimaneva di circa 10 anni.

Questi modelli sono stati coerenti in tutte le ondate KNHANES dal 2018 al 2023.

Significatività e Rivendicazioni
Il documento afferma esplicitamente di essere un'analisi descrittiva di indagine e non riproduce, corregge o confuta gli hazard ratio o gli esiti del cancro al polmone riportati da Kim et al. La sua significatività risiede nel caratterizzare i gruppi di esposizione che tali studi di coorte confrontano.

Gli autori sostengono che lo strumento di screening NHIS non riesce a catturare le due quantità (identità del prodotto e tempistica della cessazione) che governano l'interpretabilità dei confronti osservazionali. Di conseguenza:

• Mix di Prodotti: le stime derivate da una domanda generica sulle "e-cigarette" nella Corea del 2018 probabilmente riflettono i rischi degli HTP (o un mix di HTP ed e-cigarette) piuttosto che quelli delle sole e-cigarette liquide.
• Tempistica della Cessazione: i gruppi di confronto differiscono sostanzialmente per "tempo trascorso dal berhenti di fumare", una variabile fortemente legata al rischio di cancro al polmone. Il gruppo di chi ha effettuato il passaggio ("switcher") consiste sproporzionatamente di persone che hanno smesso molto di recente, mentre il gruppo di chi ha smesso ("quitter") è composto da ex fumatori di lungo termine.
• Limiti dell'Aggiustamento: gli aggiustamenti standard (stratificazione per intervalli di 5 anni o corrispondenza per età) non risolvono questo squilibrio. La corrispondenza per età fallisce perché la durata della cessazione aumenta con l'età per i non utilizzatori, ma rimane piatta per gli utilizzatori di prodotti.

Conclusione
Il documento conclude che le stime delle coorti che confrontano gli utilizzatori di prodotti post-cessazione con altri ex fumatori in questo contesto devono essere interpretate con estrema cautela. Le associazioni osservate potrebbero essere guidate da un confondimento residuo dovuto alla mancata misurazione della recentezza della cessazione e alla classificazione errata del prodotto, piuttosto che dal rischio intrinseco dei prodotti non combustibili stessi. Gli autori raccomandano che studi futuri misurino direttamente sia la composizione del prodotto che l'esatto tempo dalla cessazione per determinare se l'uso post-cessazione influenzi indipendentemente il rischio di cancro al polmone.