Three-dimensional anatomical characterization of the first jejunal trunk and its relative venous contribution

Sintesi Tecnica: Caratterizzazione anatomica tridimensionale del primo tronco giieunale e suo relativo contributo venoso

Definizione del problema
Il mesopancreas, definito come il tessuto neurale e linfoidi tra la testa pancreatica dorsale e l'arteria mesenterica superiore (SMA), è un punto focale critico nella pancreatoduodenectomia (PD). Sebbene l'arteria pancreacoduoale inferiore (IPDA) funga da punto di riferimento per la resezione del mesopancreas, essa è spesso oscurata da complessi tessuti fibrosi. Di conseguenza, i chirurghi necessitano di punti di riferimento alternativi per navigare in questa regione in sicurezza. Sebbene i rami arteriosi della SMA siano ben documentati, la caratterizzazione anatomica tridimensionale (3D) dettagliata delle vene giieunali prossimali, specificamente del primo tronco giieunale (FJT), rimane limitata. Questa mancanza di dati anatomici dettagliati pone il rischio di identificazione errata e sacrificio accidentale dell'FJT, che può portare a complicazioni rare ma gravi, come una estesa congestione giieunale.

Metodologia
Questo studio retrospettivo ha analato 114 pazienti sottoposti a PD presso l'Otsu Red Cross Hospital tra il 2018 e il 2022. Sono stati esclusi i casi che comportavano resezione circolare della vena porta, pancreatectomia di completamento, compressione tumorale o dati di imaging mancanti.

Il nucleo della metodologia ha previsto una valutazione tramite tomografia computerizzata (TC) 3D utilizzando un sistema TC a 80 strati. Le immagini preoperatorie sono state ricostruite utilizzando il software SYNAPSE VINCENT per visualizzare l'anatomia vascolare intorno al pancreas. L'FJT è stato definito come il primo tronco che drena nella vena mesenterica superiore (SMV).

La relazione anatomica tra la SMA e l'FJT è stata classificata in due gruppi:

1. Tipo Dorsale: l'FJT decorre dorsalmente alla SMA.
2. Tipo Ventrale: l'FJT decorre ventralmente alla SMA.

I parametri chiave misurati includevano:

• Modelli di confluenza: la relazione dell'FJT con la vena mesenterica inferiore (IMV), la vena colica media (MCV) e il tronco gastrocolico (GCT).
• Metriche posizionali: la distanza dalla vena splenica (SpV) all'FJT (L1) e la distanza tra l'FJT e il secondo tronco giieunale (SJT) (L2).
• Rapporto D: un nuovo indice definito come il diametro dell'FJT diviso per il diametro della vena porta (Df/Dp). Basandosi sul principio secondo cui il flusso sanguigno è proporzionale al diametro vascolare, questo rapporto funge da indicatore del relativo contributo venoso dell'FJT all'interno del sistema venoso mesenterico.
• Territorio di drenaggio: definito dalle aree di perfusione arteriosa (ad es. J1A, J2A) associate all'FJT.

L'analisi statistica ha utilizzato il test $\chi^2$ per le variabili categoriche e il t-test di Student per le variabili continue, con significatività impostata a $P < 0,05$.

Risultati chiave
Tra i 114 pazienti, il 67,5% (77 casi) presentava il tipo Dorsale, mentre il 32,5% (37 casi) presentava il tipo Ventrale. Lo studio ha identificato differenze anatomiche ed emodinamiche significative tra questi gruppi:

• Modelli di confluenza: Il tipo Ventrale mostrava un modello di confluenza venosa significativamente diverso rispetto al tipo Dorsale ($P < 0,001$). Nello specifico, il 51,4% dei casi di tipo Ventrale comportava la fusione dell'FJT con l'IMV o la MCV, mentre tale fusione non si verificava nel tipo Dorsale.
• Afflusso craniale: Il tipo Ventrale ha dimostrato un afflusso più craniale nella SMV rispetto al tipo Dorsale ($P < 0,0001$). Nell'83,8% dei casi di tipo Ventrale, l'FJT entrava nella SMV allo stesso livello o in posizione craniale rispetto al GCT, mentre nel 92,2% dei casi di tipo Dorsale, entrava caudalmente.
• Contributo venoso relativo: Il rapporto D era significativamente più alto nel tipo Ventrale rispetto al tipo Dorsale ($P = 0,003$). Ciò indica un maggiore contributo venoso relativo dell'FJT nella configurazione Ventrale.
• Diametro vs Contributo: Sebbene il diametro assoluto dell'FJT non differisse significativamente tra i due tipi, il rapporto D rifletteva efficacemente le differenze relative nel sistema venoso mesenterico. Il rapporto D aumentava progressivamente all'aumentare del territorio di perfusione arteriosa e quando veniva incluso il drenaggio IMV/MCV.

Significatività e rivendicazioni
Gli autori affermano che l'analisi TC 3D rivela caratteristiche di imaging distinte per l'FJT di tipo Ventrale, caratterizzate da modelli di confluenza venosa più craniali e un maggiore contributo venoso relativo all'interno del sistema mesenterico.

Lo studio postula che la valutazione preoperatoria della relazione SMA-FJT tramite TC possa migliorare il riconoscimento anatomico prima della PD. Ciò è particolarmente cruciale per i pazienti con anatomia di tipo Ventrale, dove l'FJT può attraversare complessi strati mesenterici e trasportare un carico venoso relativo più elevato. Gli autori suggeriscono che il rapporto D possa servire come parametro supplementare per comprendere il contributo venoso relativo dell'FJT, aiutando nel processo decisionale riguardante il sacrificio del vaso. Sebbene lo studio non abbia osservato congestione giieunale nella coorte analizzata, sottolinea che la divisione accidentale dell'FJT, specialmente nel tipo Ventrale, comporta un rischio di congestione venosa. Pertono, si raccomanda un attento orientamento anatomico preoperatorio per evitare errori di identificazione venosa e sanguinamenti inaspettati.

Il documento conclude che la classificazione della relazione SMA-FJT in tipi Dorsale e Ventrale fornisce un quadro utile per comprendere la variabilità anatomica, pur riconoscendo i limiti derivanti dal suo design retrospettivo, a singola istituzione, e dalla mancanza di soglie basate sugli esiti per il rapporto D.