Three-dimensional anatomical characterization of the first jejunal trunk and its relative venous contribution

Technische Samenvatting: Driedimensionale anatomische karakterisering van de eerste jejunale stam en de relatieve veneuze bijdrage

Probleemstelling
Het mesopancréas, gedefinieerd als het neurale en lymfoïde weefsel tussen de dorsale pancreaskop en de arteria mesenterica superior (SMA), is een cruciaal focuspunt bij een pancreatoduodenale resectie (PD). Hoewel de inferior pancreatoduodenale arteria (IPDA) dient als een oriëntatiepunt voor de mesopancréasresectie, wordt deze vaak gehinderd door complex vezelachtig weefsel. Chirurgen hebben daarom alternatieve oriëntatiepunten nodig om dit gebied veilig te kunnen navigeren. Hoewel de arteriële takken van de SMA goed gedocumenteerd zijn, blijft de gedetailleerde driedimensionale (3D) anatomische karakterisering van de proximale jejuna-venen, specifiek de eerste jejunale stam (FJT), beperkt. Dit gebrek aan gedetailleerde anatomische gegevens brengt een risico op misidentificatie en onbedoeld opofferen van de FJT met zich mee, wat kan leiden tot zeldzame maar ernstige complicaties zoals uitgebreide jejunale congestie.

Methodologie
Deze retrospectieve studie analyseerde 114 patiënten die een PD ondergingen in het Otsu Red Cross Hospital tussen 2018 en 2022. Casussen met circulaire resectie van de poortader, volledige pancreatectomie, tumorcompressie of ontbrekende beeldgegevens werden uitgesloten.

De kern van de methodologie bestond uit een 3D-CT-evaluatie met behulp van een 80-slice CT-systeem. Preoperatieve beelden werden gereconstrueerd met SYNAPSE VINCENT-software om de vasculaire anatomie rond de pancreas te visualiseren. De FJT werd gedefinieerd als de eerstelijns stam die in de vena mesenterica superior (SMV) afwatert.

De anatomische relatie tussen de SMA en de FJT werd geclassificeerd in twee groepen:

1. Dorsaal type: De FJT loopt dorsaal ten opzichte van de SMA.
2. Ventraal type: De FJT loopt ventraal ten opzichte van de SMA.

Belangrijke parameters die werden gemeten waren onder meer:

• Confluentpatronen: De relatie van de FJT met de vena mesenterica inferior (IMV), de vena colica media (MCV) en de gastrocolische trunk (GCT).
• Positionele metrieken: De afstand van de vena lienalis (SpV) tot de FJT (L1) en de afstand tussen de FJT en de tweede jejunale stam (SJT) (L2).
• D-ratio: Een nieuwe index gedefinieerd als de diameter van de FJT gedeeld door de diameter van de poortader (Df/Dp). Gebaseerd op het principe dat bloedstroom evenredig is aan de vasculaire diameter, dient deze ratio als een indicator voor de relatieve veneuze bijdrage van de FJT binnen het mesenteriale veneuze systeem.
• Drainagegebied: Gedefinieerd door de arteriële perfusiegebieden (bijv. J1A, J2A) die geassocieerd zijn met de FJT.

Statistische analyse maakte gebruik van de $\chi^2$-toets voor categorische variabelen en de Student's t-toets voor continue variabelen, waarbij significantie werd vastgesteld op $P < 0,05$.

Belangrijkste Resultaten
Onder de 114 patiënten vertoonde 67,5% (77 gevallen) het dorsale type, terwijl 32,5% (37 gevallen) het ventrale type vertoonde. De studie identificeerde significante anatomische en hemodynamische verschillen tussen deze groepen:

• Confluentpatronen: Het ventrale type vertoonde een significant verschillend veneus confluentpatroon vergeleken met het dorsale type ($P < 0,001$). Specifiek betrokken 51,4% van de gevallen van het ventrale type een versmelting van de FJT met de IMV of MCV, terwijl een dergelijke versmelting niet voorkwam bij het dorsale type.
• Craniale instroom: Het ventrale type vertoonde een meer craniale instroom in de SMV vergeleken met het dorsale type ($P < 0,0001$). In 83,8% van de ventrale gevallen trad de FJT in de SMV binnen hetzelfde niveau als of craniaal aan de GCT, terwijl in 92,2% van de dorsale gevallen de instroom causaal plaatsvond.
• Relatieve veneuze bijdrage: De D-ratio was significant hoger in het ventrale type dan in het dorsale type ($P = 0,003$). Dit duidt op een grotere relatieve veneuze bijdrage van de FJT in de ventrale configuratie.
• Diameter versus bijdrage: Hoewel de absolute diameter van de FJT geen significant verschil vertoonde tussen de twee typen, reflecteerde de D-ratio effectief de relatieve verschillen in het mesenteriale veneuze systeem. De D-ratio nam stapsgewijs toe naarmate het arteriële perfusiegebied zich uitbreidde en wanneer de drainage van de IMV/MCV werd meegerekend.

Betekenis en Claims
De auteurs beweren dat 3D-CT-analyse onderscheidende beeldkenmerken van het ventrale type FJT onthult, gekenmerkt door meer craniale veneuze confluentpatronen en een grotere relatieve veneuze bijdrage binnen het mesenteriale systeem.

De studie stelt dat preoperatieve beoordeling van de SMA-FJT-relatie via CT de anatomische herkenning voorafgaand aan een PD kan verbeteren. Dit is met name cruciaal voor patiënten met een ventrale type-anatomie, waarbij de FJT complexe mesenteriale lagen kan doorkruisen en een hogere relatieve veneuze belasting draagt. De auteurs suggereren dat de D-ratio als een aanvullende parameter kan dienen om de relatieve veneuze bijdrage te begrijpen, wat helpt bij de besluitvorming over het wel of niet opofferen van het vat. Hoewel de studie geen jejunale congestie heeft waargenomen in de geanalyseerde cohort, benadrukt zij dat het onbedoeld doorsnijden van de FJT, vooral bij het ventrale type, een risico op veneuze congestie met zich meebrengt. Daarom wordt zorgvuldige preoperatieve anatomische oriëntatie aanbevolen om veneuze misidentificatie en onverwacht bloedverlies te voorkomen.

De paper concludeert dat het classificeren van de SMA-FJT-relatie in dorsale en ventrale typen een nuttig kader biedt voor het begrijpen van anatomische variabiliteit, hoewel zij de beperkingen erkent met betrekking tot het retrospectieve, single-institution ontwerp en het gebrek aan uitkomstgerichte drempelwaarden voor de D-ratio.