Three-dimensional anatomical characterization of the first jejunal trunk and its relative venous contribution

Resumen técnico: Caracterización anatómica tridimensional del primer tronco yeyunal y su contribución venosa relativa

Planteamiento del problema
El mesopáncreas, definido como el tejido neural y linfoides entre la cabeza pancreática dorsal y la arteria mesentérica superior (AMS), es un foco crítico en la pancreaticoduodenectomía (PD). Si bien la arteria pancreatoduodenal inferior (APDI) sirve como punto de referencia para la resección del mesopáncreas, a menudo se encuentra oscurecida por tejidos fibrosos complejos. En consecuencia, los cirujanos requieren puntos de referencia alternativos para navegar esta región de forma segura. Aunque las ramas arteriales de la AMS están bien documentadas, la caracterización anatómica tridimensional (3D) detallada de las venas yeyunales proximales, específicamente del primer tronco yeyunal (FJT, por sus siglas en inglés), sigue siendo limitada. Esta falta de datos anatómicos detallados plantea el riesgo de una identificación errónea y el sacrificio inadvertido del FJT, lo que puede derivar en complicaciones raras pero graves, como una congestión yeyunal extensa.

Metodología
Este estudio retrospectivo analizó a 114 pacientes sometidos a PD en el Hospital Otsu Red Cross entre 2018 y 2022. Se excluyeron los casos que involucraban resección circular de la vena porta, pancreatectomía de completitud, compresión tumoral o datos de imagen faltantes.

El núcleo de la metodología consistió en una evaluación de tomografía computarizada (TC) 3D utilizando un sistema de TC de 80 cortes. Las imágenes preoperatorias se reconstruyeron mediante el software SYNAPSE VINCENT para visualizar la anatomía vascular alrededor del páncreas. El FJT se definió como el primer tronco de primer orden que drena en la vena mesentérica superior (VMS).

La relación anatómica entre la AMS y el FJT se clasificó en dos grupos:

1. Tipo Dorsal: El FJT transcurre dorsal a la AMS.
2. Tipo Ventral: El FJT transcurre ventral a la AMS.

Los parámetros clave medidos incluyeron:

• Patrones de confluencia: La relación del FJT con la vena mesentérica inferior (VMI), la vena cólica media (VCM) y el tronco gastrocolico (GCT).
• Métricas posicionales: La distancia desde la vena esplénica (Ves) hasta el FJT (L1) y la distancia entre el FJT y el segundo tronco yeyunal (SJT) (L2).
• Ratio D: Un índice novedoso definido como el diámetro del FJT dividido por el diámetro de la vena porta (Df/Dp). Basándose en el principio de que el flujo sanguíneo es proporcional al diámetro vascular, este ratio sirve como un indicador de la contribución venosa relativa del FJT dentro del sistema venoso mesentérico.
• Territorio de drenaje: Definido por las áreas de perfusión arterial (p. ej., J1A, J2A) asociadas con el FJT.

El análisis estadístico utilizó la prueba $\chi^2$ para variables categóricas y la prueba t de Student para variables continuas, estableciendo la significancia en $P < 0.05$.

Resultados clave
Entre los 114 pacientes, el 67.5% (77 casos) presentó el tipo Dorsal, mientras que el 32.5% (37 casos) presentó el tipo Ventral. El estudio identificó diferencias anatómicas y hemodinámicas significativas entre estos grupos:

• Patrones de confluencia: El tipo Ventral mostró un patrón de confluencia venosa significativamente diferente en comparación con el tipo Dorsal ($P < 0.001$). Específicamente, el 51.4% de los casos del tipo Ventral implicaron la fusión del FJT con la VMI o la VCM, mientras que tal fusión no ocurrió en el tipo Dorsal.
• Afluencia craneal: El tipo Ventral demostró una afluencia más craneal hacia la VMS en comparación con el tipo Dorsal ($P < 0.0001$). En el 83.8% de los casos Ventrales, el FJT entró en la VMS al mismo nivel o de forma craneal al GCT, mientras que en el 92.2% de los casos Dorsales, entró de forma caudal.
• Contribución venosa relativa: El ratio D fue significativamente mayor en el tipo Ventral que en el tipo Dorsal ($P = 0.003$). Esto indica una mayor contribución venosa relativa del FJT en la configuración Ventral.
• Diámetro vs. Contribución: Aunque el diámetro absoluto del FJT no difirió significativamente entre los dos tipos, el ratio D reflejó eficazmente las diferencias relativas en el sistema venoso mesentérico. El ratio D aumentó de forma escalonada a medida que el territorio de perfusión arterial se expandía y cuando se incluyó el drenaje de la VMI/VCM.

Significancia y afirmaciones
Los autores afirman que el análisis de TC 3D revela características de imagen distintivas del FJT de tipo Ventral, caracterizadas por patrones de confluencia venosa más craneales y una mayor contribución venosa relativa dentro del sistema mesentérico.

El estudio postula que la evaluación preoperatoria de la relación AMS-FJT mediante TC puede mejorar el reconocimiento anatómico antes de la PD. Esto es particularmente crucial para pacientes con anatomía de tipo Ventral, donde el FJT puede atravesar capas mesentéricas complejas y portar una carga venosa relativa más alta. Los autores sugieren que el ratio D puede servir como un parámetro suplementario para comprender la contribución venosa relativa del FJT, ayudando en el proceso de toma de decisiones sobre si sacrificar el vaso. Si bien el estudio no observó congestión yeyunal en la cohorte analizada, enfatiza que la división inadvertida del FJT, especialmente en el tipo Ventral, conlleva un riesgo de congestión venosa. Por lo tanto, se recomienda una orientación anatómica preoperatoria cuidadosa para evitar la identificación venosa errónea y el sangrado inesperado.

El artículo concluye que la clasificación de la relación AMS-FJT en tipos Dorsal y Ventral proporciona un marco útil para comprender la variabilidad anatómica, aunque reconoce las limitaciones relativas a su diseño retrospectivo de un solo centro y la falta de umbrales basados en resultados para el ratio D.