Three-dimensional anatomical characterization of the first jejunal trunk and its relative venous contribution

Resumo Técnico: Caracterização anatômica tridimensional do primeiro tronco jejunal e sua contribuição venosa relativa

Definição do Problema
O mesopâncreas, definido como o tecido neural e linfóide entre a cabeça pancreática dorsal e a artéria mesentérica superior (AMS), é um foco crítico na pancreaticoduodenectomia (PD). Embora a artéria pancreatoduodenal inferior (APDI) sirva como um marco para a ressecção do mesopâncreas, ela é frequentemente obscurecida por tecidos fibrosos complexos. Consequentemente, os cirurgiões necessitam de marcos alternativos para navegar nesta região com segurança. Embora os ramos arteriais da AMS sejam bem documentados, a caracterização anatômica tridimensional (3D) detalhada das veias jejunais proximais, especificamente o primeiro tronco jejunal (TJJ), permanece limitada. A falta desses dados anatômicos detalhados impõe o risco de identificação incorreta e sacrifício inadvertido do TJJ, o que pode levar a complicações raras, mas graves, como congestão jejunal extensa.

Metodologia
Este estudo retrospectivo analisou 114 pacientes submetidos à PD no Hospital Otsu Red Cross entre 2018 e 2022. Casos envolvendo ressecção circular da veia porta, pancreatectomia de conclusão, compressão tumoral ou dados de imagem ausentes foram excluídos.

O núcleo da metodologia envolveu uma avaliação de tomografia computadorizada (TC) 3D utilizando um sistema de TC de 80 cortes. As imagens pré-operatórias foram reconstruídas utilizando o software SYNAPSE VINCENT para visualizar a anatomia vascular ao redor do pâncreas. O TJJ foi definido como o primeiro tronco de primeira ordem que drena para a veia mesentérica superior (VMS).

A relação anatômica entre a AMS e o TJJ foi classificada em dois grupos:

1. Tipo Dorsal: O TJJ passa dorsalmente à AMS.
2. Tipo Ventral: O TJJ passa ventralmente à AMS.

Os parâmetros principais medidos incluíram:

• Padrões de Confluência: A relação do TJJ com a veia mesentérica inferior (VMI), a veia cólica média (VCM) e o tronco gastrocolico (TGC).
• Métricas Posicionais: A distância da veia esplênica (Ves) até o TJJ (L1) e a distância entre o TJJ e o segundo tronco jejunal (T2J) (L2).
• Razão D: Um índice inovador definido como o diâmetro do TJJ dividido pelo diâmetro da veia porta (Df/Dp). Com base no princípio de que o fluxo sanguíneo é proporcional ao diâmetro vascular, esta razão serve como um indicador da contribuição venosa relativa do TJJ dentro do sistema venoso mesentérico.
• Território de Drenagem: Definido pelos territórios de perfusão arterial (ex: J1A, J2A) associados ao TJJ.

A análise estatística utilizou o teste $\chi^2$ para variáveis categóricas e o teste t de Student para variáveis contínuas, com significância estabelecida em $P < 0,05$.

Resultos Principais
Entre os 114 pacientes, 67,5% (77 casos) exibiram o tipo Dorsal, enquanto 32,5% (37 casos) exibiram o tipo Ventral. O estudo identificou diferenças anatômicas e hemodinâmicas significativas entre esses grupos:

• Padrões de Confluência: O tipo Ventral apresentou um padrão de confluência venosa significativamente diferente do tipo Dorsal ($P < 0,001$). Especificamente, 51,4% dos casos do tipo Ventral envolveram a fusão do TJJ com a VMI ou VCM, enquanto tal fusão não ocorreu no tipo Dorsal.
• Fluxo Cranial: O tipo Ventral demonstrou um influxo mais cranial para a VMS em comparação ao tipo Dorsal ($P < 0,0001$). Em 83,8% dos casos Ventrais, o TJJ entrou na VMS no mesmo nível ou cranial ao TGC, enquanto em 92,2% dos casos Dorsais, ele entrou caudalmente.
• Contribuição Venosa Relativa: A razão D foi significativamente maior no tipo Ventral do que no tipo Dorsal ($P = 0,003$). Isso indica uma maior contribuição venosa relativa do TJJ na configuração Ventral.
• Diâmetro vs. Contribuição: Embora o diâmetro absoluto do TJJ não tenha diferido significativamente entre os dois tipos, a razão D refletiu efetivamente as diferenças relativas no sistema venoso mesentérico. A razão D aumentou progressivamente conforme o território de perfusão arterial se expandia e quando a drenagem da VMI/VCM era incluída.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que a análise de TC 3D revela características de imagem distintas do TJJ do tipo Ventral, caracterizadas por padrões de confluência venosa mais craniais e uma maior contribuição venosa relativa dentro do sistema mesentérico.

O estudo postula que a avaliação pré-operatória da relação AMS-TJJ via TC pode melhorar o reconhecimento anatômico antes da PD. Isso é particularmente crucial para pacientes com anatomia do tipo Ventral, onde o TJJ pode atravessar camadas mesentéricas complexas e carregar uma carga venosa relativa maior. Os autores sugerem que a razão D pode servir como um parâmetro suplementar para compreender a contribuição venosa relativa do TJJ, auxiliando no processo de decisão sobre o sacrifício do vaso. Embora o estudo não tenha observado congestão jejunal na coorte analisada, enfatiza que a divisão inadvertida do TJJ, especialmente no tipo Ventral, acarreta o risco de congestão venosa. Portanto, a orientação anatômica pré-operatória cuidadosa é recomendada para evitar a identificação venosa incorreta e sangramento inesperado.

O artigo conclui que a classificação da relação AMS-TJJ em tipos Dorsal e Ventral fornece uma estrutura útil para compreender a variabilidade anatômica, embora reconheça limitações relativas ao seu desenho retrospectivo de instituição única e à falta de limiares baseados em desfechos para a razão D.