A case of severe terbinafine induced gastritis presenting as a likely protein losing enteropathy
Questo articolo riporta un raro caso di grave gastrite indotta da terbinafina che si è presentata come enteropatia da perdita proteica in un paziente con sindrome POEMS, la quale è risolta con la sospensione del farmaco, e sottolinea la necessità di considerare la gastrite da farmaci quando le cause comuni vengono escluse.
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Immagina il rivestimento del tuo stomaco come la parete di un castello trafficato e ben fortificato. Di solito, quando questa parete si irrita, è perché c'è un piccolo e subdolo invasore chiamato Helicobacter pylori o perché qualcuno continua a colpirla con armi chimiche come gli antidolorifici. Ma in questo strano mistero medico, il colpevole non era un batterio o un comune antidolorifico. Era un farmaco per la micosi delle unghie chiamato terbinafina.
Ecco la storia di un uomo di 58 anni la cui parete del castello non ha ricevuto solo un graffio; è stata trasformata in un setaccio.
Il mistero del castello che perde
Due mesi prima di ammalarsi, quest'uomo ha iniziato a prendere terbinafina orale per curare una micosi alle unghie dei piedi. Aveva una storia clinica di una condizione complessa chiamata sindrome POEMS, ma era sotto controllo grazie a un trapianto di midollo osseo. Quindi, pensava di essere al sicuro.
Poi, iniziarono i problemi. Per tre settimane, ha sofferto di diarrea acquosa, nausea, dolori addominali e il suo corpo ha iniziato a gonfiarsi come un palloncino. Il gonfiore era così grave che il suo edema da pressione (quello che accade quando premi la pelle e rimane un avvallamento) è arrivato fino al torace!
Quando i medici hanno controllato il suo sangue, hanno trovato qualcosa di allarmante: la sua albumina sierica era pericolosamente bassa a 18 g/L. Immagina l'albumina come la "colla" che trattiene l'acqua all'interno dei vasi sanguigni. Quando la colla scompare, l'acqua fuoriesce nei tessuti, causando quel massiccio gonfiore. Anche la sua globulina era bassa, a 16 g/L.
Il lavoro investigativo
I medici dovettero giocare il ruolo dei detective per capire perché il suo corpo stesse perdendo proteine.
- Era un'infezione? Controllarono l' H. pylori, ma il castello era pulito. Nessun batterio trovato.
- Erano i reni? Controllarono le sue urine, e sono risultate normali. Nessuna proteina stava perdendo da lì.
- Erano l'intestino? Guardarono il suo colon con una telecamera e, a parte un piccolo e innocuo polipo, tutto sembrava normale.
- Era lo stomaco? È qui che la trama si è complicata. Quando guardarono dentro lo stomaco, videro una gastrite nodulare diffusa grave (un'infiammazione molto accesa e irregolare) con un dettaglio insolito: la parte inferiore dello stomaco (l'antro) era risparmiata, come una fortezza attaccata ovunque tranne che alla porta d'ingresso.
I campioni di tessuto mostrarono che la parete si stava erodendo e cercando freneticamente di guarire da sola, un segno di gastropatia chimica. Ciò significa che il danno era stato causato da un irritante chimico, non da un batterio.
La teoria dell' "intestino permeabile"
I medici sospettarono che l'uomo soffrisse di Enteropatia Perdente Proteine (PLE). Immagina il tuo tratto digestivo come un tubo che dovrebbe mantenere le proteine all'interno. Nella PLE, il tubo sviluppa dei buchi e la proteina fuoriesce nell'intestino e viene espulsa con le feci invece di rimanere nel sangue.
Il documento suggerisce che questo fosse il caso perché i suoi livelli proteici erano crollati, non presentava altri segni di infiammazione (la sua proteina C-reattiva era normale) e non perdeva proteine attraverso i reni. Tuttavia, ci fu un intoppo: il test che avrebbe confermato questo (misurando l'alfa-1-antitripsina fecale) fallì perché il campione era stato gestito male. Quindi, sebbene le prove indichino fortemente un intestino "permeabile", il documento afferma che si tratta di una diagnosi "probabile" piuttosto che di una confermata al 100%.
La soluzione: Staccare la spina
La parte più entusiasmante di questa storia è come è finita. I medici non ebbero bisogno di una pozione magica o di un nuovo intervento chirurgico. Si limitarono semplicemente a dire al paziente di smettere di assumere la terbinafina.
Funzionò a meraviglia. I suoi sintomi scomparvero da soli. Tre mesi dopo, quando guardarono di nuovo nel suo stomaco, la parete accesa e irregolare era guarita completamente. I suoi livelli di albumina tornarono a un sano 42 g/L.
Cosa ci insegna questo?
Questo caso è un po' un'anomalia medica. Sebbene la terbinafina sia nota per causare talvolta lievi disturbi allo stomaco, non è noto che causi danni così gravi. Infatti, uno studio menzionato nel documento ha rilevato effetti collaterali gravi in solo lo 0,04% dei pazienti.
Gli autori suggeriscono che la terbinafina possa causare questa infiammazione grave attraverso un meccanismo simile a quello con cui talvolta danneggia il fegato — forse scatenando un'ondata di segnali infiammatori. Tuttavia, essi precisano che questa è una possibilità, non un fatto provato.
Il punto chiave:
Se soffrite di gravi problemi allo stomaco, diarrea e gonfiore, e i sospetti abituali (come l'H. pylori) vengono esclusi, i medici dovrebbero considerare che un farmaco come la terbinafina potrebbe essere il cattivo. Se state assumendo questo farmaco per lungo tempo e vi sentite male, il documento suggerisce che aggiungere un medicinale che riduca l'acidità potrebbe essere una buona idea, solo per sicurezza.
Questa storia dimostra che anche i farmaci comuni possono avere effetti collaterali rari e drammatici, e che a volte la cura migliore è semplicemente interrompere il farmaco che ha causato il problema.
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