A case of severe terbinafine induced gastritis presenting as a likely protein losing enteropathy

あなたの胃の粘膜を、活気にあふれ、しっかりと要塞化された城壁だと想像してみてください。通常、この壁が刺激を受けるのは、ヘルコバクター・ピロリという小さく狡猾な侵入者のせいか、あるいは鎮痛剤のような化学兵器で誰かが壁を突き続けているせいによるものです。しかし、この奇妙な医学的ミステリーにおいて、犯人は細菌でも一般的な鎮痛剤でもありませんでした。それは、爪真菌症の治療薬であるテルビナフィンでした。

これは、ある58歳の男性の物語です。彼の城壁は、単に傷を負っただけでなく、まるで「ふるい」のように穴だらけになってしまったのです。

漏れ出す城の謎

病気になる2ヶ月前、この男性は爪水虫を治すために経口のテルビナフィンを飲み始めました。彼はPOEMS症候群という複雑な疾患の既往歴がありましたが、骨髄移植のおかげでコントロールできていました。そのため、彼は自分は大丈夫だと考えていました。

ところが、問題が発生しました。3週間にわたり、彼は水様性の下痢、吐き気、腹痛に苦しみ、体は風船のように膨れ上がりました。その腫れは非常にひどく、圧痕性浮腫（指で押すと跡が残る状態）は胸の高さまで達していました！

医師が血液検査を行ったところ、驚くべき事実が判明しました。彼の血清アルブミンは18 g/Lという危険なレベルまで低下していたのです。アルブミンを、血液の中に水を留めておくための「接着剤」だと考えてください。この接着剤がなくなると、水が血管の外へと漏れ出し、組織の中に溜まってしまうため、あの激しい腫れを引き起こすのです。また、グロブリンも16 g/Lと低くなっていました。

探偵の仕事

医師たちは、なぜ彼の体がタンパク質を漏らしているのかを突き止めるために、探偵役を務めなければなりませんでした。

• 感染症か？ 彼らはH. pyloriを調べましたが、城内は清潔でした。細菌は見つかりませんでした。
• 腎臓の問題か？ 尿を調べましたが、正常でした。尿からタンパク質が漏れ出していることはありませんでした。
• 腸の問題か？ カメラを使って大腸を観察しましたが、小さな無害なポリープを除いて、すべては正常に見えました。
• 胃の問題か？ ここで物語は複雑になります。胃の内部を覗くと、重度のびまん性結節性胃炎（非常に激しく、凹凸のある炎症）が見られました。しかも奇妙なことに、胃の下部（前庭部）だけは無傷でした。まるで、城門以外のあらゆる場所が攻撃を受けた要塞のようです。

組織サンプルは、壁が浸食され、必死に自己修復しようとしている様子を示していました。これは化学性胃症の兆候です。つまり、この損傷は細菌ではなく、化学的な刺激物によって引き起こされたことを意味します。

「リーキーガット（漏れる腸）」説

医師たちは、この男性が**タンパク漏出性腸症（PLE）**を患っているのではないかと疑いました。消化管を、タンパク質を中に留めておくための「パイプ」だと想像してください。PLEでは、パイプに穴が開いてしまい、タンパク質が血液中に留まる代わりに、腸へと漏れ出し、便として排出されてしまいます。

論文によれば、彼のタンパク質レベルが急落し、他の炎症の兆候がなく（C反応性タンパク質は正常）、腎臓からもタンパク質が漏れていなかったことから、これが原因である可能性が高いと示唆されています。しかし、一つ問題がありました。これを裏付けるはずの検査（糞中アルファ1-アンチトリプシンの測定）が、サンプルの取り扱いミスにより失敗したのです。そのため、証拠は強く「リーキーガット」を指し示しているものの、論文では100%確定診断ではなく、「可能性が高い」診断であると述べています。

解決策：プラグを抜く

この物語の最もエキサイティングな部分は、その結末です。医師たちは魔法の薬や新しい手術を必要としませんでした。彼らは単に、患者にテルビナフィンの服用を中止するよう指示したのです。

それは驚くほど効果的でした。症状は自然に消えていきました。3ヶ月後、再び胃の内部を観察すると、あの怒りに満ちた凹凸のある壁は完全に治癒していました。彼のアルブミン値は、健康的な42 g/Lへと回復したのです。

これは何を教えてくれるのか？

この症例は、医学的な特異な事例です。テルビナフィンは、時として軽度の胃腸トラブルを引き起こすことが知られていますが、今回のような深刻なダメージを引き起こすことは知られていません。実際、論文内で言及されているある研究では、重篤な副作用が見られたのは患者のわずか**0.04%**であったとしています。

著者らは、テルビナフィンが肝臓に悪影響を与える際と同様のメカニズム、おそらく炎症信号の氾濫を引き起こすことで、このような深刻な炎症を引き起こしている可能性があると示唆しています。しかし、これはあくまで一つの可能性であり、証明された事実ではないと慎重に述べています。

教訓：
もし、深刻な胃の不調、下痢、そして腫れがあり、通常の容疑者（H. pyloriなど）が否定された場合、医師はテルビナフィンのような薬剤が「悪役」である可能性を考慮すべきです。もしあなたがこの薬を長期服用しており、体調が悪くなった場合は、念のため、胃酸抑制剤を追加することが良い策となるかもしれません。

この物語は、一般的な薬であっても稀に劇的な副作用を持つことがあること、そして時には、トラブルの元となった薬を止めることこそが最善の治療法であることを証明しています。