Octreotide-assisted endoscopy versus octreotide-assisted TIPS for acute esophagogastric variceal bleeding with and without terlipressin intensification: A real-world study

Quando il fegato diventa cicatrizzato e rigido, una condizione nota come cirrosi, il sangue che vi scorre attraverso incontra un muro di resistenza. Questa pressione si accumula nelle vene che trasportano il sangue dagli organi digestivi, causandone il rigonfiamento e l'espansione come palloncini sovrariempiti. Queste vene gonfie, chiamate varici, si trovano nell'esofago e nello stomaco, in attesa di un momento di debolezza. Quando scoppiano, causano un improvviso e potenzialmente letale allagamento di sangue nel tratto digestivo. Questo evento, noto come emorragia esofagogastrica da varici acuta, è una delle principali cause di morte per le persone con malattia epatica avanzata. La comunità medica si è da tempo affidata a due strategie principali per fermare l'emorragia: l'uso di una telecamera per guardare all'interno del corpo e sigillare i vasi rotti, o l'uso di un tubo specializzato per creare un nuovo canale che aggiri completamente il fegato per abbassare la pressione. Per anni, i medici hanno anche aggiunto un secondo farmaco più forte a questi trattamenti, sperando che una doppia dose di farmaci che riducono la pressione fornisse una protezione migliore. Ma fino ad ora, nessuno aveva confrontato chiaramente la sicurezza e l'efficacia a lungo termine dell'approccio con la telecamera rispetto all'approccio con il tubo, né aveva confermato se l'aggiunta di quel farmaco extra aiuti davvero o introduca semplicemente dei rischi.

Un team di ricercatori dell'Ospedale Tangdu di Xi'an, in Cina, si è posto l'obiettivo di rispondere a queste domande esaminando le cartelle cliniche di 656 pazienti che hanno subito questo tipo di emorragia tra il 2017 e il 2025. Si sono concentrati su due percorsi di trattamento primari. Il primo percorso prevedeva la somministrazione ai pazienti di un farmaco chiamato octreotide per rallentare il flusso sanguigno, seguita immediatamente da una procedura endoscopica. In questa procedura, un medico utilizza un tubo flessibile dotato di telecamera per trovare la vena sanguinante e inietta una sostanza simile alla colla per sigillarla o applica un agente sclerosante per irritare la parete del vaso e chiuderlo. Il secondo percorso iniziava anch'esso con l'octreotide, ma passava poi a una procedura più invasiva chiamata shunt porto-sistemico transgiulare intraepatico, o TIPS. In questo intervento, un radiologo inserisce un catetere attraverso una vena del collo per posizionare un piccolo stent metallico all'interno del fegato, creando una scorciatoia che devia il sangue lontano dall'area ad alta pressione. Alcuni di questi pazienti ricevevano anche un secondo farmaco, la terlipressina, che è un potente vasocostrittore, destinato a stringere ulteriormente i vasi sanguigni. I ricercatori volevano vedere quale approccio impedisse ai pazienti di sanguinare nuovamente e quale approccio garantisse loro la sopravvivenza.

Lo studio ha rivelato una chiara distinzione tra i due metodi per quanto riguarda la prevenzione di future emorragie. I pazienti che hanno ricevuto la procedura TIPS avevano una probabilità significativamente inferiore di subire un evento di riemorragia entro sei settimane rispetto a quelli che avevano ricevuto il trattamento endoscopico. Questo vantaggio si è mantenuto anche nel lungo periodo, con il gruppo TIPS che mostrava un rischio molto più basso di emorragia ricorrente dopo il periodo iniziale di sei settimane. Il beneficio è stato particolarmente forte per i pazienti che erano già in condizioni di salute precarie, quelli che avevano perso una grande quantità di sangue e quelli senza un coagulo nella vena epatica principale. Tuttavia, nonostante la sua superiore capacità di impedire il ritorno delle emorragie, la procedura TIPS non ha ridotto il rischio di morte entro le prime sei settimane. I pazienti sottoposti alla procedura invasiva dello shunt avevano le stesse probabilità di sopravvivenza di quelli che avevano ricevuto il trattamento basato sulla telecamera. I ricercatori hanno osservato che, sebbene lo shunt fosse eccellente nel prevenire nuove esplosioni delle vene, comportava i propri rischi, tra cui una maggiore probabilità di sviluppare encefalopatia epatica, una condizione in cui le tossine si accumulano nel cervello perché il fegato viene bypassato, portando a confusione e stati mentali alterati.

L'indagine sull'uso del secondo farmaco, la terlipressina, ha prodotto un risultato sorprendente e di avvertimento. I ricercatori hanno confrontato i pazienti che hanno ricevuto il trattamento standard con quelli a cui è stata aggiunta la terlipressina al regime terapeutico. Hanno scoperto che l'aggiunta di questo farmaco extra non forniva alcun beneficio aggiuntivo nella prevenzione delle riemorragie o nel salvare vite. Di fatto, per i pazienti che hanno ricevuto la procedura TIPS, l'aggiunta di terlipressina era associata a un rischio maggiore di esiti negativi, incluso un rischio combinato di riemorragia o morte. I dati suggerivano che il farmaco extra non rafforzasse il trattamento, ma introducesse invece nuovi pericoli, come dolore addominale e picchi temporanei della pressione sanguigna. Lo studio ha anche evidenziato che il tempismo della procedura endoscopica iniziale era importante; eseguire l'esame con la telecamera entro sei-ventiquattro ore dall'inizio dell'emorragia era collegato a un minor rischio di eventi avversi, rafforzando l'importanza di agire rapidamente una volta che il paziente è stabile.

In definitiva, questa revisione su larga scala di dati reali sui pazienti suggerisce che la scelta tra un sigillo basato sulla telecamera e un bypass epatico dipenda fortemente dai rischi specifici che il paziente affronta. Sebbene la procedura di bypass sia più efficace nel prevenire che le vene sanguinino di nuovo, essa non migliora i tassi di sopravvivenza e introduce complicazioni differenti. L'aggiunta di un secondo farmaco più forte a uno qualsiasi dei due piani di trattamento appare superflua e potenzialmente dannosa. I risultati indicano che i medici dovrebbero valutare attentamente l'immediata necessità di fermare l'emorragia rispetto ai rischi a lungo termine della procedura, piuttosto che presumere che un farmaco più aggressivo o un intervento più invasivo porteranno sempre a un risultato migliore. Per i pazienti con grave malattia epatica, la strada migliore consiste in una decisione tempestiva e personalizzata basata sulla loro condizione individuale, evitando l'uso di routine di farmaci extra che non offrono alcun vantaggio provato.