Octreotide-assisted endoscopy versus octreotide-assisted TIPS for acute esophagogastric variceal bleeding with and without terlipressin intensification: A real-world study

Quando o fígado torna-se cicatrizado e rígido, uma condição conhecida como cirrose, o sangue que flui através dele encontra uma parede de resistência. Esta pressão acumula-se nas veias que transportam o sangue dos órgãos digestivos, fazendo com que estas inchem e fiquem dilatadas como balões sobreenchidos. Estas veias inchadas, chamadas varizes, situam-se no esôfago e no estômago, à espera de um momento de fraqueza. Quando rebentam, causam uma inundação súbita e potencialmente fatal de sangue no trato digestivo. Este evento, conhecido como hemorragia esofagogástrica varicosa aguda, é uma das principais causas de morte para pessoas com doença hepática avançada. A comunidade médica tem dependido há muito tempo de duas estratégias principais para parar o sangramento: usar uma câmara para olhar para o interior do corpo e selar os vasos rompidos, ou usar um tubo especializado para criar um novo canal que desvia o sangue do fígado completamente, para baixar a pressão. Durante anos, os médicos também adicionaram um segundo medicamento, mais forte, a estes tratamentos, esperando que uma dose dupla de fármacos redutores de pressão proporcionasse uma melhor proteção. Mas, até agora, ninguém tinha comparado claramente a segurança e a eficácia a longo prazo da abordagem da câmara contra a abordagem do tubo, nem tinha confirmado se a adição desse medicamento extra ajudava ou simplesmente acrescentava risco.

Uma equipa de investigadores do Hospital Tangdu, em Xi'an, China, propôs-se responder a estas questões analisando os registos de 656 doentes que sofreram este tipo de hemorragia entre 2017 e 2025. Eles focaram-se em dois caminhos de tratamento primários. O primeiro caminho envolveu a administração de um fármaco chamado octreotide para abrandar o fluxo sanguíneo, seguido imediatamente por um procedimento endoscópico. Neste procedimento, um médico utiliza um tubo flexível com uma câmara para encontrar a veia que está a sangrar e injeta uma substância semelhante a cola para a selar ou aplica um agente esclerosante para irritar a parede do vaso e fechá-lo. O segundo caminho também começou com o octreotide, mas passou para um procedimento mais invasivo chamado shunt transjugular intra-hepático por via porto-sistémica, ou TIPS. Nesta intervenção, um radiologista introduz um cateter através de uma veia no pescoço para colocar um pequeno stent metálico dentro do fígado, criando um atalho que desvia o sangue da área de alta pressão. Alguns destes doentes também receberam um segundo fármaco, a terlipressina, que é um vasoconstritor potente, destinado a apertar ainda mais os vasos sanguíneos. Os investigadores queriam ver qual abordagem impedia os doentes de voltarem a sangrar e qual abordagem os mantinha vivos.

O estudo revelou uma distinção clara entre os dois métodos no que diz respeito à prevenção de sangramentos futuros. Os doentes que receberam o procedimento TIPS tiveram uma probabilidade significativamente menor de sofrer um evento de ressangramento nas seis semanas seguintes, em comparação com aqueles que receberam o tratamento endoscópico. Esta vantagem manteve-se mesmo a longo prazo, com o grupo TIPS a apresentar um risco muito menor de voltar a sangrar após o período inicial de seis semanas. O benefício foi particularmente forte para doentes que já estavam em mau estado de saúde, aqueles que perderam uma grande quantidade de sangue e aqueles sem um coágulo na sua veia hepática principal. No entanto, apesar desta capacidade superior de impedir o retorno do sangramento, o procedimento TIPS não reduziu o risco de morte nas primeiras seis semanas. Os doentes que foram submetidos ao procedimento invasivo de shunt tiveram a mesma probabilidade de sobreviver que aqueles que receberam o tratamento baseado na câmara. Os investigadores observaram que, embora o shunt fosse excelente a impedir que as veias voltassem a romper, trazia os seus próprios riscos, incluindo uma maior probabilidade de desenvolver encefalopatia hepática, uma condição em que as toxinas se acumulam no cérebro porque o fígado é desviado, levando à confusão e estados mentais alterados.

A investigação sobre o uso do segundo medicamento, a terlipressina, produziu um resultado surpreendente e cauteloso. Os investigadores compararam doentes que receberam o tratamento padrão com aqueles que tiveram a terlipressina adicionada ao seu regime. Descobriram que a adição deste medicamento extra não proporcionou qualquer benefício adicional na prevenção do ressangramento ou na salvamento de vidas. De facto, para doentes que receberam o procedimento TIPS, a adição de terlipressina esteve associada a um maior risco de resultados negativos, incluindo um risco combinado de ressangramento ou morte. Os dados sugeriram que o medicamento extra não fortalecia o tratamento, mas sim introduzia novos perigos, tais como dor abdominal e picos temporários de tensão arterial. O estudo também destacou que o tempo do procedimento endoscópico inicial importava; realizar o exame com a câmara entre seis a vinte e quatro horas após o início do sangramento esteve associado a um menor risco de eventos adversos, reforçando a importância de agir rapidamente assim que o paciente estiver estável.

Em última análise, esta revisão de grande escala de dados reais de doentes sugere que a escolha entre um selo baseado na câmara e um desvio do fígado depende fortemente dos riscos específicos que cada doente enfrenta. Embora o procedimento de desvio seja mais eficaz a prevenir que as veias voltem a sangrar, ele não melhora as taxas de sobrevivência e introduz diferentes complicações. A adição de um segundo fármaco mais forte a qualquer plano de tratamento parece desnecessária e potencialmente prejudicial. As conclusões indicam que os médicos devem pesar cuidadosamente a necessidade imediata de parar o sangramento contra os riscos a longo prazo do procedimento, em vez de assumirem que uma medicação mais agressiva ou uma intervenção mais invasiva levará sempre a um melhor resultado. Para doentes com doença hepática grave, o melhor caminho a seguir é uma decisão rápida e personalizada baseada na sua condição individual, evitando o uso rotineiro de medicamentos extras que não oferecem qualquer vantagem comprovada.